El presente artículo de revisión recopila la evidencia científica actual sobre el manejo terapéutico quirúrgico conservador en pacientes con cáncer de cérvix, endometrio y ovario, que no han cumplido su deseo genésico. La mayor tasa de supervivencia actual en las pacientes con cáncer ginecológico nos hace plantearnos las secuelas posteriores, así como la importancia de la preservación de fertilidad. A continuación, se detallará cómo la cirugía de preservación de fertilidad en los distintos procesos oncológicos del área genital tiene como finalidad conservar la capacidad reproductiva de la paciente, lo suficiente como para lograr el embarazo de forma espontánea o mediante técnicas de reproducción asistida.
This review article looks at the current scientific evidence on conservative surgical therapeutic management in patients with cervical, endometrial, and ovarian cancer, who have not fulfilled their desire to have children. The current higher survival rate in patients with gynaecological cancer makes us consider the subsequent sequelae, as well as the importance of fertility preservation. Details are then given on how fertility preservation surgery in the different oncological processes of the genital area is intended to preserve the reproductive capacity of the patient, sufficient to achieve pregnancy spontaneously or through assisted reproduction techniques.
Se estima que alrededor del 25% de las pacientes diagnosticadas de cáncer ginecológico no han cumplido su deseo genésico1. Tanto el tratamiento quirúrgico a realizar en ciertos estadios de la enfermedad como la necesidad de terapia adyuvante, con quimioterapia y/o radioterapia, tienen efectos negativos sobre la fertilidad de las pacientes1,2. Como respuesta a esta problemática, cobra importancia la práctica de técnicas quirúrgicas conservadoras, siempre y cuando, el estadio de la enfermedad lo permita. Asimismo, en los casos en que la preservación de la fertilidad no sea completa, se procurará que la cirugía sea lo más conservadora posible, evitando la exéresis de órganos del aparato genital necesarios para la concepción, al menos, mediante técnicas de reproducción asistida (TRA). Por otro lado, existen estrategias aplicables a algunas de estas pacientes que sirven de herramientas para conseguir satisfacer sus deseos genésicos, como la transposición ovárica, la protección farmacológica del ovario, la criopreservación de ovocitos o embriones y el trasplante de tejido ovárico2. Las neoplasias del aparato genital femenino más frecuentes son la de cérvix, endometrio y ovario1. El tratamiento quirúrgico de estos procesos en la mayoría de sus estadios compromete la función ovárica y/o integridad uterina de las pacientes, dando lugar a infertilidad y/o menopausia precoz1,2.
Asimismo, no es despreciable el efecto negativo sobre la fertilidad que los tratamientos adyuvantes provocan3. Si bien es cierto que los efectos tanto de la quimioterapia como de la radioterapia deben individualizarse en cada paciente, pues van a depender tanto de la edad como de la reserva ovárica de la que parta la paciente, previamente al tratamiento2–4. En el caso de la quimioterapia, cabe destacar cómo los alquilantes, fármacos antineoplásicos más utilizados en el tratamiento de tumores ginecológicos, son a su vez los más lesivos. Esto se debe a que su mecanismo de acción consiste en la unión al ADN celular, por lo que además de producir depresión a nivel folicular y ovocitaria, permite a estos fármacos actuar como mutágenos a nivel de los ovocitos preovulatorios, dando lugar a alteraciones cromosómicas. Por su parte, los efectos lesivos de la radioterapia van a ser dependientes de la dosis acumulada, el fraccionamiento de la dosis y el campo de irradiación4,5. Respecto a este último punto, cabe destacar como la radioterapia pélvica es junto con la irradiación corporal total (utilizada en el tratamiento de algunas enfermedades hematológicas), la forma más lesiva para la función reproductora3–5.
Los llamados procedimientos quirúrgicos conservadores tienen como finalidad conservar la capacidad reproductiva lo suficiente como para lograr el embarazo de forma espontánea o mediante TRA. Por definición, deben ser procedimientos seguros desde el punto de vista oncológico, avalados, por tanto, por la literatura científica6. El objetivo del presente artículo de revisión es recopilar la evidencia actual en cuanto al manejo terapéutico quirúrgico de las pacientes con cáncer de cérvix, endometrio y ovario con deseos genésicos no cumplidos y resumir, además, los resultados referentes a las tasas de gestación y supervivencia asociadas a dichos tratamientos.
MetodologíaSe realizó una búsqueda bibliográfica de literatura a través de las bases de datos PubMed, MEDLINE, Embase, BioMed Central y SciELO, para identificar artículos publicados en inglés o en español que abordaran el tratamiento conservador en mujeres con cáncer de cérvix, endometrio y ovario. Seleccionamos artículos publicados entre enero de 2014 y agosto de 2020, con la finalidad de recoger la última evidencia sobre el tema; aunque la revisión incluye referencias más antiguas, dado que algunos artículos contienen reseñas de publicaciones anteriores a esta fecha. Se han excluido los artículos con resultados oncológicos o sobre el embarazo incompletos, deficientes o de escasa relevancia.
Cáncer de cuello uterinoEl tratamiento de elección del cáncer de cérvix varía en función del estadio en la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Dentro de las opciones de tratamiento estándar de la neoplasia intraepitelial cervical o del adenocarcinoma in situ se encuentran el tratamiento escisional mediante conización y/o la histerectomía7. Es necesaria una adecuada correlación entre el estudio citológico y la biopsia dirigida mediante colposcopia, para excluir enfermedad invasiva antes de iniciar el tratamiento local. La elección del tratamiento va a depender de la extensión de la enfermedad, edad de la paciente, tipo celular y deseo de conservar la capacidad reproductiva7,8. Suelen ser diagnósticos susceptibles de tratamiento mediante conización la lesión escamosa intraepiteliales de bajo grado o neoplasia intraepitelial cervical grado 1 (CIN1/LSIL) persistente durante dos años, CIN1/LSIL de diagnóstico reciente e imposibilidad de seguimiento, la neoplasia intraepitelial cervical grado 2-3 o la lesión escamosa intracervical de alto grado (CIN2-3/HSIL) persistente durante dos años, y el adenocarcinoma in situ con deseo gestacional. Por su parte, son candidatas a histerectomía las pacientes con adenocarcinoma in situ con deseo genésico cumplido, los CIN2-3/HSIL en el que no es posible realizar un procedimiento conservador, CIN2-3/HSIL persistentes o recurrente con deseo genésico cumplido e imposibilidad de realizar un nuevo tratamiento escisional8,9. Por tanto, serían los CIN2-3/HSIL persistentes y el adenocarcinoma in situ los diagnósticos susceptibles tanto de tratamiento conservador local como de histerectomía. Son estas indicaciones en las que es necesario individualizar cada caso, explicando los resultados y el pronóstico según la técnica seleccionada8,9. La histerectomía es el tratamiento estándar del adenocarcinoma in situ, dado que el asentamiento de la enfermedad en el conducto endocervical hace más difícil el poder asegurar márgenes libres, y, por tanto, no puede garantizar el control de la extensión de la enfermedad con tanta certeza7. En 2020, Li et al. publican los resultados en términos de supervivencia de una cohorte de 40 pacientes a las que se realizaron conizaciones con las indicaciones anteriormente expuestas. La mediana de seguimiento fue de 35 meses y solo una paciente (2,5%), desarrolló una recurrencia de la enfermedad en el cérvix, no registrándose ningún exitus por recaída10. Entre las causas más frecuentes de este fracaso terapéutico se encuentran la enfermedad invasiva no identificada, la falta de correlación entre los resultados de la citología y la colposcopia o la diseminación de la enfermedad por el conducto endocervical9,10. Con el tratamiento y el seguimiento adecuado, el control de la enfermedad en estadios in situ de cáncer de cuello deberían acercarse al 100%10. En cuanto a los estadios IA2 (invasión estromal ≥ 3 mm y < 5 mm de profundidad), IB1 (carcinoma invasivo ≥ 5 mm de profundidad y < 2 cm en su diámetro mayor), la traquelectomía radical es el procedimiento conservador de elección en pacientes con deseo de conservación de la capacidad reproductiva, que cumplan requisitos11–13. Entre los criterios de selección se encuentra la edad menor de 40 años; deseo genésico; firma de consentimiento informado; tumor no mayor de 2 centímetros, ausencia de extensión al endocérvix comprobada por biopsias múltiples, conización o LEEP (procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa); ausencia de afectación ganglionar pélvica o invasión de espacios linfovasculares y tipo histológico escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso14. Por otra parte, queda excluida del posible tratamiento conservador la estirpe de carcinoma neuroendocrino de células pequeñas, dado que se relaciona con una alta tasa de afectación ganglionar, recidivas locales y metástasis a distancia13–15. En 2016, Thomakos et al. muestran la influencia del tamaño tumoral en el riesgo de recaída. Registrando un 12,5% de recaídas en tamaños tumorales > 2 cm, frente al 1,2% en tumores < 2 cm16. En cuanto a los resultados de la traquelectomía, Wethington et al. reportan datos pertenecientes a una muestra de 101 pacientes de tres instituciones diferentes, a las que se sometió a este procedimiento entre 1999 y 2011. Destaca cómo aproximadamente el 20% de las pacientes en las que se plantea esta técnica, tienen la necesidad de conversión a histerectomía radical modificada con linfadenectomía pélvica durante el acto quirúrgico. En un 10% se cambió de procedimiento por encontrar intraoperatoriamente enfermedad más avanzada de lo previsto, y en el otro 10% la necesidad de convertir se debió a la comprobación de márgenes afectos en la pieza quirúrgica. Asimismo, estas pacientes fueron subsidiarias de tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia. La tasa de recurrencia de la enfermedad fue del 4% en un periodo de vigilancia de 22-35 meses. Además, recogieron un 70% de pacientes a las que se pudo realizar el tratamiento quirúrgico mediante traquelectomía con éxito4,5. La tasa de supervivencia acumulada a los cinco años en pacientes a las que se realizó traquelectomía fue del 95%17. En 2020, una revisión sistemática realizada por Nezhat et al. muestra resultados reproductivos muy favorables. Incluye 65 estudios que acumulan 3.044 pacientes sometidas a cirugía conservadora en estadios iniciales de cáncer de cérvix, documentándose 1.047 embarazos. La tasa de embarazo promedio de las pacientes que intentaron concebir fue del 55,4%, necesitando el 20% de las mismas recurrir a alguna técnica de reproducción asistida. La traquelectomía radical vaginal fue el procedimiento quirúrgico que registró una tasa de embarazo más alta, 67,5%. En cuanto a resultados oncológicos, muestran una tasa media de recurrencia del 3,2%, con una tasa de mortalidad por cáncer del 0,6% después de un período de seguimiento medio de 39,7 meses, sin diferencias estadísticamente significativas entre las diferentes vías de abordaje18.
Cáncer de endometrioEl cáncer de endometrio en mujeres jóvenes tiene un fuerte componente endocrino, lo que hace posible la realización de tratamiento hormonal en estadios iniciales y pacientes seleccionadas19,20. El perfil de la paciente candidata a este tipo de tratamiento es una mujer joven con deseo genésico no cumplido y tumor localizado en endometrio (estadio IA) bien diferenciado (G1), y tipo histológico endometrioide y de bajo grado en los resultados de anatomía patológica21,22. El tratamiento con progestágenos es el más utilizado, y aunque no hay una pauta unificada, las más usadas son las de acetato de medroxiprogesterona por vía oral en dosis de 100-800 mg/día o acetato de megestrol en dosis de 40-160 mg/día durante 4-14 meses23. Con estas pautas, Rackow et al. estiman un porcentaje de respuesta al tratamiento del 57-75% de las pacientes24. En cuanto al periodo de respuesta, Obermair et al. publicaron en 2020 los resultados de un metaanálisis de 24 estudios con 370 pacientes sometidas a tratamiento conservador con gestágenos, demostrando que la probabilidad de remisión después de seis meses de tratamiento es del 72%, en comparación con el 78% después de 12 meses, lo que sugiere un beneficio marginal más allá de los seis meses de terapia25. Por tanto, si no hubiera respuesta en seis meses habría indicación de realizar histerectomía23,26. Por su parte, el índice de recurrencia se estima en un 11-50%, y el riesgo de progresión de la enfermedad en torno a un 6%23,27 El seguimiento de estas pacientes debe realizarse cada tres meses mediante biopsia-legrado. Tras seis meses libre de enfermedad se podrá indicar a la paciente búsqueda de embarazo23,26,27. En cuanto a los resultados reproductivos, en 2019, Peiretti et al. realizaron un metaanálisis cuyos resultados reportan una tasa de embarazo del 73,4% (119 embarazos entre un total de 162 mujeres que intentaron concebir). De ellos, 54 embarazos fueron espontáneos y 65 mediante TRA28. En cuanto al seguimiento tras la gestación, estaría indicada a las seis semanas posparto la realización de una nueva biopsia29,30. Si el parto es mediante cesárea, es conveniente hacer biopsia de las posibles lesiones sospechosas29–31. La realización de histerectomía posparto es controvertida, y no hay unanimidad de opinión respecto a realizarla30,31. En cualquier caso, estaría recomendada en pacientes seleccionadas, para evitar un aumento de la mortalidad, al retrasar la tasa de detección de recurrencias29–32.
Por otra parte, los carcinomas endometriales de alto grado, entre los que se incluyen el carcinoma seroso papilar, carcinoma de células claras o el sarcoma, no son susceptibles de tratamiento farmacológico conservador dado que tienen mayor tasa de invasión local, afectación ganglionar y metástasis a distancia30,31. Por tanto, la técnica quirúrgica de elección en estas pacientes sería la histerectomía total con doble anexectomía y linfadenectomía pélvica y aortocava, si procede31–33. Está sería también de elección en estadios más avanzados o menos diferenciados del IAG1, existiendo (según la extensión de la enfermedad), la posibilidad de complementar el tratamiento con quimioterapia y radioterapia32,33.
Cáncer de ovarioLa cirugía conservadora de la fertilidad en el cáncer de ovario, tiene como finalidad preservar tejido ovárico suficiente para permitir la ovulación cíclica o, al menos, conservar el útero para la realización posterior de TRA34,35. A priori, los tipos de tumores ováricos candidatos a estas técnicas se pueden resumir en tres grandes grupos: tumores con bajo potencial de malignidad (TBPM), también llamados borderline, tumores epiteliales malignos en estadios IA o IB bien diferenciados y otros tumores no epiteliales en estadio IA36.
En primer lugar, los TBPM suponen el 15% de los tumores epiteliales malignos de ovario, y el 25% de ellos se dan en pacientes menores de 40 años35–37. Entre los criterios comúnmente aceptados para la realización de cirugía conservadora en esta estirpe tumoral se encuentran: estadio IA (presencia de tumor unilateral), grado I de diferenciación, estadificación quirúrgica adecuada, capacidad de seguimiento cuidadoso y posibilidad, tras conseguir embarazo, de sopesar conveniencia de tratamiento quirúrgico completo34,36,37. La tasa de supervivencia en cinco años en TBPM tratados con cirugía conservadora oscila entre el 90-100%38. El procedimiento quirúrgico de elección en estos casos es la tumorectomía u ooforectomía vía laparoscópica, si la seguridad oncológica lo permite34–38. En 2015, Vasconcelos et al. realizaron un metaanálisis en el que se plantearon el riesgo de recurrencia según el procedimiento quirúrgico elegido. En 2503 pacientes con TBPM, se realizaron 1.686 salpingooforectomías unilaterales, frente a 817 tumorectomías. Las estimaciones de recurrencia agrupadas fueron respectivamente 25,3% en el grupo al que se realizó tumorectomía, frente a 12,5% de grupo de pacientes con salpingooforectomía unilateral. En el metaanálisis, la anexectomía se favoreció notablemente sobre la tumorectomía con una odds ratio (OR) para la reducción de recurrencia estadísticamente significativa39. La tumorectomía, por otra parte, debe reservarse en caso de recidivas contralaterales o pacientes seleccionadas con enfermedad bilateral40. Por otro lado, el porcentaje de embarazos exitosos tras la anexectomía unilateral fue del 50-80% de los casos41,42.
En segundo lugar, los tumores epiteliales en estadios iniciales IA (tumor limitado a un ovario o trompa de Falopio, sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta) o IB (tumor limitado a ambos ovarios o trompas, sin ascitis, sin implantes en la superficie del ovario y con la cápsula del ovario intacta), bien diferenciados (G1) también serían subsidiarios de cirugía conservadora43,44. Además del estadio y de la diferenciación, se les presupone otras características para poder aplicar estos procedimientos, entre las que se encuentran: adecuada estadificación quirúrgica, consideración de las posibles recidivas de la enfermedad recogidas en el consentimiento informado, seguimiento estricto de la paciente, no demorarse en la búsqueda de embarazo y complementar posteriormente el tratamiento quirúrgico tras cumplir su deseo genésico43–45. En cuanto a los resultados, en 2016, Ghezzi et al. reportaron en una cohorte de 65 mujeres con tumores epiteliales de ovario a las que se realizó cirugía conservadora, una supervivencia global (SG) tras una mediana de seguimiento de 38 meses, del 95,4% y una supervivencia libre de enfermedad (SLE) del 84,6%. De las 64,8% que consiguieron embarazo, el 60% concibió espontáneamente46. Un tema controvertido es la posibilidad de realización de cirugía conservadora en estadios IC (tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas, con alguno de los siguientes ítems: diseminación quirúrgica [IC1]; cápsula rota o con implantes en la superficie ovárica o trompas [IC2]; células neoplásicas en ascitis o lavados peritoneales [IC3], o en tumores con poco grado de diferenciación histológica [G2 o 3])47. En 2020, Watanabe et al. publicaron datos de una serie de 29 pacientes sometidas a cirugía conservadora en estadio I (14 en estadio IA, 6 en IC1 y 9 en IC3). Tras una mediana de seguimiento de 60,6 meses, 5 pacientes (17,2%), desarrollaron recurrencia tumoral. La SLE y SG en cinco años, fueron las mismas para el estadio IA y IC1, siendo respectivamente 90,9% y 100%, mientras que para el estadio IC3 la SLE fue del 43,8%, y la SG del 87,5%. Por tanto, aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en términos de supervivencia entre el grupo con estadio IA y IC1, sí las hubo entre estos dos grupos respecto al estadio IC3. En conclusión, los resultados del trabajo confirmaron que el tratamiento conservador puede ser aceptable para el estadio IC1, obteniendo un resultado reproductivo favorable, sin embargo, la seguridad en el IC3 es incierta y requiere más estudios47.
Por último, entre las neoplasias no epiteliales en estadio IA encontramos el tumor de células germinales, el disgerminoma, los tumores del seno endodérmico y el teratoma inmaduro. Todos ellos son subsidiarios de realización de ooforectomía unilateral, ya que se han obtenido las mismas cifras de supervivencia tanto con tratamiento conservador como radical. En estos casos, la tasa de embarazo se sitúa en torno al 38%48,49.
ConclusionesEl aumento de las tasas de curación y supervivencia de las pacientes con cáncer ginecológico ha producido un cambio en la concepción de su tratamiento hacia protocolos menos radicales y preocupados por las secuelas posteriores al mismo, como la preservación de la fertilidad, siendo uno de los aspectos que más puede afectar a la calidad de vida de las pacientes. Los procedimientos quirúrgicos conservadores son seguros desde el punto de vista oncológico, dado que no existe evidencia de que supongan una disminución en las tasas de curación; siempre y cuando cumplan los requisitos necesarios indicados en la literatura científica.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
