INTRODUCCIÓN
La menopausia es la última hemorragia menstrual, y considerada retrospectivamente, tras un año de amenorrea, la menopausia ocurre a una edad media de 51 años1. Se cree que no tienen relación con la edad de la menarquia los factores socioeconómicos, la raza, el peso o la estatura.
La metrorragia posmenopáusica (MPM) es la metrorragia genital que ocurre tras un año de amenorrea desde el último período menstrual.
Dentro de este grupo, definimos la metrorragia senil (MS) como la MPM en una mujer de 70 años o más2.
Actualmente, la esperanza de vida media en la mujer en nuestro país alcanza la cifra de 82 años, y este grupo de población de mujeres posmenopáusicas no cesa de crecer, llegando a constituir el 20% de la población total, aproximadamente; además, el 30% de la vida de la mujer ahora ocurre después de la menopausia. Todo ello da una idea de la importancia de este grupo etario, y de la necesidad del control de su patología, ya que en un 20-25% de los casos puede deberse a un cáncer, contribuyendo a ello las metrorragias seniles.
Así pues, revisamos las metrorragias seniles en nuestra experiencia durante 10 años con 184 casos, haciendo un estudio clínico, histeroscópico e histológico.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el Servicio de Ginecología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, durante un período de 10 años (1990-1999) se han practicado 3.303 histeroscopias diagnósticas, 1.128 de ellas fueron por el motivo de metrorragia posmenopáusica. De éstas, 184 correspondieron a metrorragias seniles, es decir, la metrorragia posmenopáusica que ocurre en la mujer de 70 años o más de edad.
Se refiere a metrorragias genitales por vía vaginal, quedando excluidas las de cualquier otro tipo por la exploración clínica.
Siempre que fue posible se practicó ecografía transvaginal y biopsia endometrial, antes de remitir a la paciente a la consulta de histeroscopia. También se remitió cuando ambas pruebas fueron normales, y si se sospechaba o se detectó patología intracavitaria.
En todas las pacientes la histeroscopia diagnóstica, previo tacto bimanual y colposcopia, se realizó con el histeroscopio Hamou 1 (Karl Storz Endoscope. Tuttlingen, Alemania) sin premedicación, ni anestesia ni dilatación cervical. La distensión uterina se consiguió insuflando CO2 mediante el Hysteroflator (Karl Storz Endoscope), con una presión de flujo de aproximadamente 20 ml/min y procurando no sobrepasar una presión intrauterina máxima de 100 mmHg. El procedimiento se completó en una fuente de luz fría de 250 W (Storz), una cámara (Storz), un grabador-reproductor U-matic de baja banda (Sony, Japón) y un monitor de TV de 14 pulgadas Trinitron color (Sony, Japón).
El método seguido en la histeroscopia diagnóstica fue el siguiente3: endocervicospia, visión panorámica desde segmento, aproximación a fondo de útero, visión de ambos ostium, visión de la cara anterior, visión de las caras laterales y visión de la cara posterior. A continuación, se procedió a la retirada del histeroscopio con nueva visión del canal cervical. Durante este procedimiento se realizó biopsia dirigida sólo en las pacientes que tenían un estudio histológico alterado o en aquellas en las que la histeroscopia objetivó algún trastorno.
La histeroscopia se consideró fallida o no decisoria cuando no fue posible el examen de la cavidad uterina en condiciones óptimas.
La histeroscopia permite el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las lesiones precursoras, con lo que se convierte en un método preventivo del cáncer endometrial4. Para el diagnóstico histeroscópico del cáncer endometrial utilizamos la clasificación de Coloma4, que es una modificación de la clasificación de Labastida; así, consideramos tres tipos: a) seudohiperplásico (focal, difuso, avanzado); b) nodular (falso pólipo, falso mioma, avanzado), y c) malignización de pólipo.
El estudio estadístico incluye medias, rangos y desviaciones para los datos cuantitativos, y porcentajes para los datos cualitativos.
RESULTADOS
En la tabla I se expone la distribución de frecuencias por año de histeroscopias diagnósticas, de metrorragias posmenopáusicas y de metrorragias seniles. Las histeroscopias fueron 3.303, las MPM 1.128 y las MS 184.
En la tabla II se presenta la distribución de frecuencias de MS por grupos de edad. La mayor frecuencia se da en el intervalo 71-75 años con 86 casos (46,73%). Globalmente, el mayor porcentaje (72%) se acumula en los 71-80 años, aunque aparece un caso de 91 años (0,54%).
En la tabla III se detallan los datos clínicos: la edad (70-91 años, media de 74,77 años), la paridad (gestaciones 0-15, media 3,09]; partos 0-14 [media 2,73], y abortos 0-6 [media 0,36]), la edad a la menopausia (30-60 años, media de 49 años), pacientes nuligestas o estériles (26 casos [14,13%]), la menopausia precoz definida como la menopausia antes de los 40 años (11 casos [6,28%]), la menopausia tardía, definida como la menopausia después de los 55 años (23 casos [13,14%]), la obesidad (27 casos [14,67%]), diabe tes (26 casos [14,13%]), hipertensión arterial (65 casos [35,32%]), diabetes e hipertensión (13 casos [7,06%]), la tríada diabetes, hipertensión y obesidad (7 casos [3,80%]), tamoxifeno por cáncer de mama (9 casos [4,89%]), uso de un anticoagulante oral, acenocumarol (Sintrom) (7 casos [3,80%]) y enfermedad de Alzheimer (2 casos [1,08%]). Ninguna paciente tomaba tratamiento hormonal (THS) de la menopausia.
Hubo 13 casos (7,06%) de cáncer no genital: ocho de mama (4,34%), tres vesicales (1,63%), uno renal y uno rectal (0,54%, respectivamente). Fallecieron 6 pacientes (3,26%) por diversas causas: un cáncer de mama, uno renal, dos cánceres vesicales, una tromboembolia pulmonar en un cáncer de endometrio, y una cardiopatía isquémica.
En la tabla IV aparecen otras indicaciones para la histeroscopia de la MS. Ésta fue la indicación principal, pero aquí se consideran otros motivos asociados. Así, en 39 casos (21,19%) había una línea endometrial (LE) engrosada en la ecografía transvaginal. Once casos (5,97%) eran pacientes con cáncer de mama, en tratamiento con tamoxifeno o en 4 casos (2,11%); se sospechaba de entrada un cáncer de endometrio, y se trataba de descartarlo.
Tres pacientes (1,63%) procedentes de otro centro, a las que se había practicado un legrado fallido o con material insuficiente, se remitieron para histeroscopia.
En la tabla V se presentan los hallazgos de la histeroscopia. El más frecuente es la atrofia (119 casos [64,64%]). Se encontraron pólipos endometriales en 60 casos (32,60%), miomas en 12 casos (6,52%) e hiperplasias en 12 casos (6,52%). El cáncer endometrial se encontró en 34 casos (18,47%), y lo clasificamos, según Coloma4, en seudohiperplásico en 12 casos, nodular en 16 casos y malignización de pólipo en 5 casos. Otro caso (ya publicado)5 lo tenía asociado a piómetra. Hubo 2 casos de sarcoma, pero nosotros tenemos la experiencia de 3 casos de sarcoma por histeroscopia6,7.
En la tabla VI se indican los problemas de la histeroscopia con las MS. Ésta no fue decisoria en 5 casos (2,71%): en uno por hemorragia, en 2 casos no pudo conseguirse la penetración, en otro caso había un gran hematómetra, y en el último había un piómetra. Se produjo falsa vía sin perforación en un caso (0,54%) y en otro caso (0,54%) se produjo una perforación.
En la tabla VII se resumen el tratamiento practicado y los diagnósticos de anatomía patológica. En 3 casos (1,63%) se produjo la expulsión espontánea de pólipos (2 casos) o de mioma (un caso).
En los casos no quirúrgicos, que fueron 99, la histeroscopia no fue decisoria en cuatro (todos los ya referidos, excepto el caso de piómetra y cáncer). Se encontró atrofia en la histeroscopia, y se comprobó histológicamente por biopsia o citología endometrial en su mayor parte, en 93 casos (93,93%). Hubo hiperplasias en 5 casos (5,05%): una glanduloquística, dos regresivas y dos complejas, una de ellas endometritis granulomatosa, Ziehl negativa. También había asociados pólipos (18 casos [18,18%]) y miomas (5 casos [5,05%]).
Sobre los restantes casos (n = 85) se practicó histeroscopia quirúrgica en 43 (50,58%). El hallazgo más frecuente fueron los pólipos, con 19 casos, seguidos de atrofia quística y pólipo en 7 casos. Hubo un caso, ya publicado8, de una adenofibromiomatosis polipoide endometrial, en relación con el tratamiento con tamoxifeno por cáncer de mama.
Se practicó histerectomía en 5 casos (5,88%), por hiperplasia glanduloquística (HGQ), por HGQ más pólipo, por hiperplasia con atipias, por mioma con tamoxifeno y por histeroscopia no decisoria.
En total, 37 casos tenían cáncer: 34 de endometrio, de ellos, dos sarcomas, uno de cérvix y dos de endocérvix. Se operaron 31 casos (83,78%). Por tanto, el total de nuestras histerectomías fue de 36 (42,35%). Tres casos fueron operados en otro centro en su lugar de origen (8,10%). No se operaron 4 casos (10,81%), y en 2 casos el tumor era inoperable (5,40%), remitiéndose a radioterapia.
En resumen, las MS representan el 16,31% de las MPM. El 46,73% se dan en la franja de edad de 71-75 años. El cáncer de endometrio ocurren en el 18,47% de los casos. En un 2,71%, la histeroscopia no es decisoria por diversos motivos. En el 50,58% se resuelve la patología por histeroscopia quirúrgica, para pólipos, miomas o hiperplasias. La histerectomía se reserva para casos con atipias o casos no decisorios (5,88%). Globalmente, se practica en un 42,35%, por los casos de cáncer de endometrio o cérvix, que fueron 37 en nuestra serie, con 2 sarcomas.
En las figuras 1-10 se presentan ejemplos de los hallazgos patológicos en las pacientes con metrorragias seniles.
DISCUSIÓN
Ante una MPM o MS, mientras no se demuestre lo contrario, siempre hay que pensar que pueda deberse a un cáncer de endometrio, puesto que en esta etapa de la vida la incidencia de cáncer que encontramos fue del 15-20%2. Para diagnosticarlo se empleaba el legrado fraccionado, el cual requería ingreso hospitalario y anestesia, con el elevado coste que supone. En la actualidad, empleamos la histeroscopia por su mayor sensibilidad para el diagnóstico de cáncer endometrial3.
La ecografía transvaginal identifica anomalías endometriales con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 61%9, estableciendo una línea de corte de 4 mm para el espesor del endometrio. Por lo menos, la ecografía vaginal reducía en un 50% la necesidad de un legrado para el diagnóstico de MPM.
Con la ecografía transvaginal se hace el diagnóstico de sospecha de cáncer, porque en el 83% de los cánceres había un endometrio irregular. Conforme aumentaba el espesor de la línea endometrial (LE)10, se incrementaba el riesgo de cáncer. La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de cáncer fue del 100% y la especificidad del 43,4%; el valor predictivo positivo (VPP) fue del 19,2%y el valor predictivo negativo (VPN) del 100%.
Al comparar la ecografía transvaginal con la histeroscopia diagnóstica para la evaluación del sangrado anormal, se obtienen implicaciones clínicas11. La ecografía sirve, de entrada, para excluir anomalías endometriales o intrauterinas. El segundo paso es la práctica de una histeroscopia diagnóstica seguida de una biopsia endometrial. Como en el 60% de los casos no se hallan alteraciones, ya no hace falta un método invasivo, como el legrado, en el que no podían obtenerse muestras de miomas submucosos o pólipos endometriales y cánceres focales.
La histeroscopia diagnóstica es un método eficaz y con alta correlación histológica en las MPM12. La visión directa permite la biopsia dirigida, con diagnóstico de certeza en la anatomía patológica (mientras que el legrado es ciego, y no sirve para lesiones focales).
La histeroscopia es de alta fiabilidad, junto con la biopsia dirigida, para el diagnóstico precoz del cáncer endometrial13. En las clínicas de menopausia para pacientes externas, el valor predictivo de la histeroscopia es alto14. Si se aprecia una cavidad atrófica en la histeroscopia como causa del sangrado, ya no es necesaria la biopsia endometrial.
Por otro lado, en la histeroscopia quirúrgica en la posmenopausia hay menos complicaciones que con la histerectomía15, y es una alternativa para el tratamiento de pólipos endometriales, miomas submucosos, adenomiosis, etc.
Con sangrados persistentes de MPM, durante 6 meses o más, es importante apreciar la cavidad uterina16; la histeroscopia diagnóstica y quirúrgica es efectiva para el tratamiento; se practica resección sola o resección más ablación endometrial.
La ablación endometrial es una alternativa efectiva a la histerectomía en la menorragia17. Es menos traumática, hay menor morbilidad postoperatoria, menor convalecencia y se puede hacer como cirugía de día, pero no siempre es efectiva. La ablación sería la primera opción para el tratamiento de la menorragia. Para el buen resultado, un factor a favor es la experiencia del cirujano, y otro, la profundidad de la escisión.
La duración de la operación, la hospitalización y la convalecencia es breve18; la histeroscopia quirúrgica es eficaz en el tratamiento de la MPM o MS, tanto con THS de la menopausia como sin él.
El 55% de los cánceres ocurren en mujeres mayores de 65 años. En el año 2030 se estima que uno de cada 5 ciudadanos serán mayores de 65 años. Las mujeres constituirán las dos terceras partes de las personas mayores de 75 años19. El cáncer de endometrio es el más frecuente en la mujer, seguido del de ovario y del de cérvix. En las ancianas hay dos veces más cáncer de endometrio, tres veces más cáncer de ovario y un 10% más de cáncer de cérvix, y la mortalidad es tres veces mayor que en las mujeres menores de 65 años. La tasa de mortalidad aumenta mucho con la edad. El 90% de los casos de cáncer de endometrio tienen MPM.
El cáncer de endometrio es el más invasivo en ginecología. Hay factores clínicos de riesgo: nuliparidad, obesidad, diabetes, HTA, tratamiento con estrógenos sin oposición de gestágenos, etc. Hay dos tipos de cáncer de endometrio20: tipo I, dependiente de estrógeno, bien diferenciado y menos agresivo, y tipo II, independiente de los estrógenos y se da en la posmenopausia (es un cáncer menos diferenciado, más virulento).
En las ancianas, comparadas con las mujeres más jóvenes, es un cáncer más agresivo, menos diferenciado y no endometroide.
La mayor agresividad es por independencia de los factores hormonales, y por pobres defensas inmunológicas frente al cáncer, a lo que se suma el diagnóstico menos precoz.
La anciana necesita recibir atención para el control del cáncer ginecológico: diagnóstico de cribado y tratamiento. Existe un aumento de riesgo de desarrollar cáncer por la edad, y tiene una relativa inmunosupresión y serios problemas médicos asociados. El cáncer de endometrio es más frecuente en la séptima década de la vida y el riesgo de presentarlo es el doble con más de 70 años de edad. El pronóstico es peor, hay un riesgo de muerte del 50-75%. En ancianas, se encuentran estadios más avanzados, la cirugía en ellas tiene mayor morbilidad pero no mayor mortalidad21.
Podemos comparar un estudio realizado por nosotros hace 10 años2, de 152 MPM en 4,5 años, con 34 MS estudiadas por legrado uterino, con el presente estudio utilizando la histeroscopia. En aquél había un 67,07% de pacientes obesas, un 17,76% de diabéticas y un 33,55% de HTA. Se encontró adenocarcinoma de endometrio en 22 casos (15%), atrofia en un 23% y no se obtuvo material en el 30%. En las mujeres seniles se encontró más cáncer (23%) y más probabilidad de que la metrorragia se debiera a un cáncer. La malignidad global fue del 20% (tras practicar histerectomía).
En el presente estudio, en 10 años, utilizando la histeroscopia, con 184 MS, obtenemos que las MS constituyen el 16,31% de las MPM. El 46,73% se dan en la franja de edad de 71-75 años. El cáncer de endometrio ocurre en el 18,47% de los casos. En un 50,58% la histeroscopia quirúrgica resuelve los pólipos, los miomas o las hiperplasias. La histerectomía se reserva para casos con atipias, no decisorios, y para los casos de cáncer de endometrio con una frecuencia del 42,35% en las MS.
Así pues, como se ha observado, la incidencia de MS y de cáncer de endometrio se mantiene prácticamente invariable en el tiempo. La anciana necesita atención ginecológica adecuada para el diagnóstico y tratamiento de la MS, dada la frecuencia del cáncer endometrial en estas edades.
