INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino representa uno de los principales problemas de salud y se sitúa mundialmente en segundo lugar en la frecuencia de cáncer en mujeres. A pesar de los avances logrados para su detección precoz, todavía acuden a la consulta muchas mujeres con enfermedad avanzada.
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una lesión definida morfológicamente y asociada con el desarrollo de carcinoma cervical. Convencionalmente, hay tres grados de NIC acordes con el grado de atipia celular y estado del epitelio1.
Se han reconocido como factores de riesgo la raza, el nivel socioeconómico, la dieta y muchos otros, en gran parte relacionados con la conducta sexual tanto de la mujer como de su pareja2-6. Algunos estudios sugieren que lo más importante en relación al cáncer es la edad de la primera relación sexual7 mientras que para otros lo más relacionado con el riesgo de padecer cáncer es el hecho de tener varias parejas sexuales2,8 y/o padecer (o haber padecido) alguna enfermedad de transmisión sexual (ETS).
En cuanto al tabaco, en el humo de los cigarrillos se encuentran sustancias mitógenas como la nicotina y la cotinina, que también han sido detectadas en el moco cervical de mujeres fumadoras, incluso en más alta concentración que en el suero9,10. Aunque estos dos metabolitos no son carcinógenos por sí mismos, sí pueden disminuir los mecanismos de defensa inmune. Otros metabolitos del tabaco con propiedades carcinogénicas, como el 4 (metil nitrosamino)-L-(3 piridyl)l butanona, también pueden ser encontrados en el cérvix de mujeres fumadoras11.
Por otra parte, existe una relación entre el cáncer cervical y los anticonceptivos hormonales. Varios estudios así lo demuestran12-14. Sin embargo, no hay asociación entre el riesgo de cáncer cervical y la edad de la menarquia o de la menopausia.
La asociación de la neoplasia cervical con la conducta sexual motivó la búsqueda de un agente que se transmitiera por vía sexual, como responsable de la neoplasia. Son muchos los estudios que asocian el papilomavirus humano (PVH) con el cáncer cervical15,16 y son sobre todo los tipos considerados de «alto riesgo» los que están más fuertemente implicados en este tipo de cáncer femenino6,17-20.
El propósito de este estudio es analizar los posibles factores de riesgo que podrían estar asociados a neoplasia cervical mediante la detección de PVH en endocérvix y la recogida de datos a través de una encuesta epidemiológica a dos grupos de mujeres, un grupo con diagnóstico anatomopatológico de NIC y a otro grupo de mujeres supuestamente sanas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Es un estudio de casos y controles con dos grupos de mujeres: un grupo con diagnóstico histopatológico de CIN y otro grupo de mujeres supuestamente sanas.
Controles
Un total de 382 mujeres supuestamente sanas del área sanitaria 5 de la Comunidad de Madrid que acudieron a consulta de colposcopia del Hospital La Paz para revisión ginecológica anual entre noviembre de 1997 y marzo de 1998 (grupo I). Nuestra área sanitaria tiene 500.000 personas, de las cuales el 50% son mujeres en edad de procrear. El número de hijos por mujer de esta edad es de 1,7, muy bajo con respecto a otras zonas europeas, por lo que la contracepción es muy utilizada en nuestro medio. Si una mujer de esta área sanitaria utiliza métodos anovulatorios o DIU es aconsejada por su médico de cabecera para que realice revisiones anuales en el servicio de ginecología del hospital de referencia del área. Una muestra al azar de estas mujeres son nuestros controles, aproximadamente un 10% de las mujeres que acuden al hospital, y tienen una edad semejante a la de nuestros casos (35 ± 14 años) cuando fueron detectados. Si se detectara en ellas alguna anomalía tumoral ginecológica serían tratadas en el mismo servicio de ginecología, igual que lo han sido los casos, continuando su seguimiento de la misma forma que lo han sido los casos incluidos en este estudio.
Casos
Un total de 226 muestras de mujeres diagnosticadas de neoplasia de cérvix en el servicio de oncología ginecológica del mismo hospital, confirmada mediante biopsia y que posteriormente fueron sometidas a conización o histerectomía (grupo II). Son mujeres diagnosticadas de carcinoma que en el momento de entrar en el estudio tenían una edad media de 38,7 años, que fueron tratadas quirúrgicamente en nuestro hospital y seguidas en su evolución posquirúrgica cada 6 meses. Estos casos corresponden al total de mujeres diagnosticadas de CIN que acuden a nuestro hospital.
A todas las mujeres de los grupos I y II se les tomó una muestra endocervical para detección de ADN-PVH y se les realizó una encuesta en la que se recogían datos epidemiológicos de posibles factores de riesgo asociados a carcinoma cervical.
La técnica utilizada para detectar la presencia o no de PVH ha sido la hibridación in situ (Viratype Plus HPV DNA Assay, Murex). También estudiamos el diagnóstico histopatológico en mujeres sin neoplasia.
El análisis de los datos epidemiológicos se realizó con el programa EpiInfo 6 y SPSS, estudiando la asociación de distintos factores de riesgo con el cáncer cervical, mediante la prueba de la *2 en el análisis bivariante y regresión logística múltiple en el multivariante.
RESULTADOS
Las edades medias de casos y controles fueron de 38,7 ± 9,8 y 43,1 ± 11,03 años, respectivamente. Otras variables incluidas en nuestro estudio fueron: estado civil, nivel de estudios y socioeconómico, datos relacionados con el comportamiento sexual, si fuman o toman alcohol u otras drogas (tabla I).
Análisis bivariante
Se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas entre neoplasia cervical y 19 factores analizados (tabla II), siendo los más importantes HPV, ETS de la pareja, drogas ilícitas, VIH, más de una pareja sexual (odds ratio [OR] > 4), y otros factores, como tener la primera relación sexual antes de los 20 años, anticonceptivos orales, ETS, alcohol, fumar, inmunosupresión, estar divorciada, bajo nivel socioeconómico y tener menos de 40 años (OR > 2). Las OR entre 1-2 tienen sólo dos factores de riesgo: que la pareja por su profesión necesite viajar frecuentemente y la utilización de DIU. Un factor ejerce un papel de protección, el uso de preservativo (OR = 0,71).
Análisis multivariante
Al realizar el análisis multivariante, encontramos que el modelo de regresión logística más adecuado contiene sólo tres variables: el uso de anticonceptivos orales (OR = 3,1545 [1,42-7,14]), la presencia de PVH de alto riesgo (OR = 40,4858 [20-100]) y el tabaco (OR = 1,9282 [1,29-2,85]) (tabla III).
DISCUSIÓN
El carcinoma cervical es una enfermedad que afecta a mujeres cada vez más jóvenes, por lo que el riesgo de padecerlo en mujeres menores de 40 años tiene una OR = 2,86 (1,98-4,14). Este aumento de frecuencia de neoplasia cervical y lesiones intraepiteliales en adultos jóvenes está en concordancia con el aumento de PVH en jóvenes; son muchos los estudios que ponen este hecho de manifiesto21.
Al igual que estudios previos en otras poblaciones15,22-24, nosotros hemos encontrado en el análisis bivariante que el PVH, virus de transmisión sexual, es un factor de riesgo fuertemente asociado a neoplasia cervical (OR = 4,32 [24,83-73,04]), ya que en los controles, el 6,5% tiene PVH, mientras que en los casos se diagnostica en el 74,8%. Son muchos los estudios epidemiológicos que documentan esta asociación entre PVH y displasia cervical, encontrando OR que varían entre unos y otros desde 10,4 en Nueva York23, 24,1 en un estudio realizado en Nuevo México24, 16,4 y 56,9 en Colombia y España, respectivamente22,25, hasta una OR de 72,8 en un estudio realizado por Olsen et al en Oslo16.
En nuestro estudio encontramos que el tabaco es un factor de riesgo que multiplica el efecto del PVH en relación al cáncer cervical (OP = 3,37 [2,32-4,91]). Otros autores también lo consideran así por los hallazgos obtenidos26,27. Sin embargo, hay algún estudio que considera que el tabaco puede proteger de una infección «persistente» de PVH, aunque no se conoce el mecanismo de protección21,28. En nuestro modelo de regresión logística múltiple, el tabaco duplica el riesgo de carcinoma cervical, después de controlar posibles factores de confusión y el efecto de otros factores de riesgo.
También hemos encontrado en este estudio que el uso de anticonceptivos orales está asociado significativamente con neoplasia cervical (OR = 2,46 [1,66-3,65]), por lo que su utilización la consideramos factor de riesgo, al igual que otros autores29-31.
Asimismo, encontramos en el análisis bivariante estadísticamente significativa la asociación entre neoplasia cervical y el uso de dispositivo intrauterino, y como dato a considerar observamos que el uso de preservativo es mayor en la población con neoplasia cervical que en la supuestamente sana, por lo que puede estar considerado su uso como factor de riesgo (OR = 1,42 [0,97-2,06]). Si bien el uso de preservativo puede prevenir muchas enfermedades de transmisión sexual, incluido el sida, en el caso de transmisión de PVH no lo podemos considerar así, ya que en el varón una localización frecuente del PVH es la base del pene, lugar que no suele quedar protegido adecuadamente por los preservativos, de ahí que aunque se utilice de forma correcta y regular pueda resultar ineficaz contra la transmisión del PVH.
Varias características relacionadas con hábitos sexuales están muy asociadas con la neoplasia cervical; entre éstas, las que actúan como mayor factor de riesgo son el tener más de una pareja, además de haber padecido alguna ETS la mujer misma o su pareja, haber iniciado las relaciones sexuales antes de los 20 años, etc., y son muchos los estudios los que consideran que existe una relación muy estrecha entre hábitos o conductas sexuales y neoplasia cervical2,4. Para algunos autores el principal factor de riesgo de neoplasia cervical en relación a hábitos sexuales es la edad de la primera relación sexual por la vulnerabilidad del epitelio cervical en la adolescencia7, mientras que para otros lo más relacionado con el cáncer es tener varias parejas sexuales2. En general, es importante tomar en consideración la historia sexual de la paciente en relación al carcinoma cervical.
Aunque en el análisis bivariante encontramos muchas variables asociadas a la neoplasia cervical, al hacer el análisis multivariante sólo son tres las que hay que tener en cuenta: presencia de PVH en el endocérvix, hábito tabáquico y uso de anticonceptivos orales; el resto de la información que aportan otras variables ya está incluida en estas tres, con las que se asocian fuertemente (p. ej., PVH con más de una pareja, relaciones sexuales antes de los 20 años, etc.). Además, la ecuación obtenida discrimina adecuadamente casos de controles, ya que permite clasificar correctamente más del 90% de las mujeres estudiadas, con sólo considerar esas tres variables.
En la ecuación también puede observarse cómo el efecto del PVH es el más importante (la OR es de 13 a 21 veces mayor que las de las otras dos variables); además, la ecuación predice que se potencia con el tabaquismo o con el uso de anticonceptivos orales, ya que la OR de mujeres que tengan dichas variables es el producto de ellas (p. ej., OR de PVH y tabaco = 78; OR de PVH y anticonceptivos orales = 121, y la de las tres variables = 241).
