Presentamos el caso de una paciente con un leiomiosarcoma no diagnosticado que fue tratada mediante histerectomía subtotal laparoscópica y morcelación. Con posterioridad, la paciente fue tratada mediante traquelectomía y doble anexectomía y unos meses más tarde presentó una recidiva local del leiomiosarcoma.
We present the case of a patient with unsuspected leiomyosarcoma who underwent a supracervical hysterectomy and morcellation. After this diagnosis we performed a traquelectomy and anexectomy. A few months later, the patient developed local recurrence of the leiomyosarcoma.
Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense ha advertido sobre los riesgos de la morcelación tras una histerectomía o miomectomía realizadas por vía laparoscópica1, debido a la posibilidad de morcelar, dentro de la cavidad abdominal, un espécimen maligno, especialmente un sarcoma uterino no diagnosticado previamente. Como consecuencia, una conocida compañía farmacéutica que fabrica y suministra morceladores eléctricos ha decidido suspender su venta2.
Nosotros presentamos el caso de una paciente a la que se le realizó una histerectomía subtotal con salpinguectomía bilateral seguida de morcelación eléctrica de la pieza con diagnóstico anatomopatológico final de sarcoma uterino.
Caso clínicoSe trata de una paciente de 41 años de edad, sin antecedentes de interés, nuligesta, que acudió a nuestro centro, en el mes de julio de 2012, por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda de una semana de evolución, con sensación de cansancio en piernas y tenesmo rectal, que habían cedido espontáneamente.
A la exploración presentaba los genitales externos, la vagina y el cérvix normales y el útero impresionaba de tamaño normal. No refería dolor a la movilización ni palpación uterina y los anejos no se palpaban.
Se realizó ecografía endovaginal con el resultado de: útero en anteflexión con mioma intramural en canto izquierdo de 47×51mm. Endometrio regular, de aspecto secretor, y espesor de 10,2mm. Ambos anejos normales. Sin líquido libre en Douglas.
Con el diagnóstico de mioma uterino intramural, y dado que la paciente estaba asintomática en ese momento, se le indicó observación y nuevo control en un año.
En mayo de 2013 la paciente acudió a control del mioma. Estaba asintomática, con ciclos regulares y menstruaciones de cantidad normal. A la exploracón presentaba un útero hipertrófico del tamaño de una gestación de 12-14 semanas. En la ecografía endovaginal realizada se apreció que el útero había aumentado de tamaño respecto a la ecografía previa a expensas del mioma intramural en canto izquierdo, que medía 9cm.
Ante este hallazgo se propuso a la paciente, que en ese momento tenía 40 años de edad, la realización de una histerectomía simple. Tras discutir con ella las opciones, aceptó una histerectomía subtotal laparoscópica y salpinguectomía bilateral.
El 17/09/13 se realizó una laparoscopia con hallazgos de útero muy aumentado de tamaño, como una gestación de 16 semanas, con un mioma intramural-subseroso de 10cm en canto uterino izquierdo, anejos y el resto de la cavidad abdominal normales y se practicó, según lo previsto, una histerectomía subtotal laparoscópica con salpinguectomía bilateral.
El resultado de anatomía patológica informó de fragmentos de leiomiosarcoma con un índice mitótico >10/10 CGA, y el estudio inmunohistoquímico de actina y desmina con positividad difusa y generalizada, CD10: negativo y KI-67>del 90%.
Ante este diagnóstico se realizó estudio de invasión mediante tomografia axial computarizada (TAC) toracoabdominopélvica que fue informada como normal.
El día 08/10/13 se practicó traquelectomía del cuello restante, ooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica bilateral, por vía laparoscópica. El informe de anatomía patológica no destacó ningún hallazo tumoral y los 9 ganglios linfáticos pélvicos analizados estaban libres de infiltración tumoral.
Derivada al Servicio de Radioterapia Oncológica, se decidió no realizar tratamiento adyuvante y controlar a la paciente según protocolo establecido.
En una TAC realizada en febrero de 2014 se observó en la pelvis un nódulo sólido de 28mm que no se hallaba presente en la TAC previa, compatible con recidiva. Ante estos hallazgos se realizó PET-TAC que informó de la existencia de un nódulo intrapélvico con características metabólicas de malignidad con relación a recidiva de su proceso tumoral de base.
Con el diagnóstico de recidiva local del leimoiosarcoma se decidió, en el seno del Comité de Tumores de nuestro hospital, realizar nueva cirugía que se efectuó el día 25/02/14 mediante abordaje, nuevamente laparoscópico, con los únicos hallazgos de adherencias de epiplón y asas intestinales a pared pélvica y tumoración única de 3cm localizada sobre el mesenterio del sigma. Se realizó resección del nódulo descrito con márgenes amplios y el estudio anatomopatológico informó de tejido fibroadiposo extensamente infiltrado por leiomiosarcoma.
Tras esta nueva intervención se decidió iniciar tratamiento adyuvante con quimioterapia. En la actualidad la paciente se encuentra en el cuarto ciclo de quimioterapia con docetaxel y gemcitabina. Cuando finalice la quimioterapia se le propondrá realizar radioterapia.
DiscusiónEn el ámbito de la Ginecología la cirugía laparoscópica ha cobrado un importante auge en los últimos años de forma que en la actualidad muchas de las histerectomías y las miomectomías que se realizan se efectúan mediante abordaje laparoscópico. En algunos casos de histerectomías totales por úteros de gran tamaño y en los casos de realizar histerectomías subtotales o miomectomías, es necesario proceder a la morcelación, total o parcial, de la pieza previamente a su extracción.
La preocupación por la morcelación surge por la posibilidad de fragmentar y extender dentro de la cavidad abdominal una formación neoplásica de origen uterino, especialmente un sarcoma.
El leiomisarcoma de útero es una entidad patológica de baja frecuencia (1,5% de todos los tumores malignos del útero) pero de alta malignidad3. El síntoma más frecuente que presenta en el momento del diagnóstico es el sangrado uterino anómalo (46,7% de los casos)4.
El tratamiento del leimiosarcoma uterino es quirúrgico, con realización de histerectomía total y doble anexectomía5, mientras que tanto la linfadenectomía como los tratamientos adyuvantes no han demostrado mejorar el pronóstico de la enfermedad6. A pesar de ello, nosotros realizamos una linfadenectomía pélvica debido al desconocimiento de la práctica a seguir tras haber morcelado un sarcoma uterino.
Debido a la inespecificidad de los síntomas que presenta, en algunos casos de pacientes con leiomiosarcomas en estadios tempranos puede realizarse un diagnóstico erróneo de mioma uterino y, tras catalogar el cuadro como benigno, tratar mediante una histerectomía o miomectomía laparoscópica que conlleven morcelación7. Las pacientes tratadas mediante morcelación inadvertida de un sarcoma tienen un riesgo incrementado de presentar diseminación peritoneal frente a las que no han sido tratadas mediante morcelación (40 versus 13%) y una menor supervivencia a los 5 años (71 versus 45%)8. En una muy amplia serie de 22.825 pacientes tratadas mediante cirugía por un supuesto mioma uterino, en 49 casos (0,21%) el diagnóstico anatomopatológico final fue de leiomiosarcoma9.
El problema con el que debemos de enfrentarnos en la práctica clínica es el del diagnóstico de leiomiosarcoma en mujeres jóvenes, premenopáusicas, en las que el sangrado anómalo puede ser explicado por la presencia de un mioma uterino. Ante la ausencia de clínica específica, uno de los criterios habitualmente utilizados como signo de alarma ha sido el del rápido crecimiento uterino. En el caso que presentamos el mioma había pasado de 5 a 9cm en el plazo de un año.
No obstante, no parece existir un criterio unánime a la hora de considerar el crecimiento rápido de un mioma como un signo de alarma. Así, en una serie de 371 pacientes operadas por aumento rápido del mioma, no se encontró ningún leiomiosarcoma10. En una serie más reciente de 155 pacientes tratadas mediante histerectomía por aumento rápido del tamaño de un mioma, únicamente en 2 casos se diagnosticó un leiomiosarcoma11. Para los autores de ambos estudios, el rápido crecimiento de un mioma no es razón suficiente para evitar el abordaje laparoscópico.
Lo que se necesita es informar adecuadamente a las pacientes sobre esta rara posibilidad de manera que dispongan de la información necesaria para tomar la decisión sobre la vía de abordaje quirúrgico e incluir este apartado en el consentimiento informado. Además, y en aras de reducir los posibles riesgos asociados a la morcelación, quizá sería una buena opción reducir el número de histerectomías supracervicales, especialmente en aquellos casos de crecimiento rápido de un mioma, y aprender otras técnicas de morcelación12.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
