El síndrome (Sd) de Sjögren es un trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas y a menudo está asociado con trastornos autoinmunitarios. Los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB tienen una alta prevalencia en pacientes con Sd de Sjögren y están íntimamente relacionados con el aumento del riesgo de muerte fetal, abortos de repetición, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito completo y, menos frecuentemente, con valvulopatías fetales. Presentamos un caso de muerte fetal anteparto en una paciente con Sd de Sjögren oculto. Incluso sin clínica sugestiva, es necesario incluir esta patología en el diagnóstico diferencial de muerte fetal anteparto.
Sjögren's syndrome is an immunological disorder characterized by progressive lymphocyte destruction of exocrine glands and is often associated with autoimmune diseases. Anti-Ro/SSA and anti-La SSB antibodies have a high prevalence in Sjögren's syndrome and are closely associated with fetal loss, recurrent abortions, neonatal lupus, and congenital complete atrioventricular block and less frequently with fetal valvulopathy. We report a case of antepartum fetal death in a patient with occult Sjögren′s syndrome. This disease should be included in the study of antepartum fetal death, even in asymptomatic cases.
La muerte fetal está definida por la OMS como la muerte antes de la completa expulsión o extracción de los productos de la concepción independientemente de la duración del embarazo; supone más de la mitad de las muertes perinatales en países desarrollados y su incidencia es de 3–6,7/1.000 nacidos de más de 500g.
El síndrome (Sd) de Sjögren es un trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas. A menudo está asociado con trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico (LES), la esclerodermia, la polimiositis y la tiroiditis autoinmune (como es en nuestro caso), y con otras enfermedades1. A partir de estímulos antigénicos externos o internos, las glándulas exocrinas reaccionan y desarrollan un infiltrado inflamatorio y varios anticuerpos, como el anti-Ro/SSA y el anti-La/SSB. Estos anticuerpos están íntimamente relacionados con el aumento del riesgo de muerte fetal, abortos de repetición, lupus neonatal, bloqueo cardíaco congénito completo y, menos frecuentemente, con valvulopatías fetales.
Caso clínicoPaciente de 34 años, gestante de 28 semanas, que acude por disminución de los movimientos fetales. Presenta como antecedentes personales un embarazo y parto normal hace 5 años, un hipotiroidismo en tratamiento con hormona tiroidea de reciente aparición y una hiperprolactinemia leve. En la exploración ginecológica no se observa patología, pero en la exploración ecográfica se evidencia un feto varón con un CIR asimétrico grave, un flujo telediastólico reverso (fig. 1) y una válvula pulmonar hiperrefringente y estenótica (figs. 2 y 3). Se decide en el Comité de Perinatología conjuntamente con la pareja dejar evolucionar la gestación. Cuatro días después se realiza una nueva ecografía observándose muerte fetal, oligoamnios moderado, derrame pericárdico, ascitis y valvulopatía pulmonar. Se realiza una inducción con oxitocina y el parto se produce sin incidencias.
La autopsia fetal no identifica con claridad la válvula pulmonar.
En el estudio posterior se detecta una positivización de los anticuerpos antinucleares (ANA) con una titulación de 160 y también de los anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB. Tras tres meses, se repite la titulación de los ANA con un resultado de 1.280, los anticuerpos anti-La/SSB continúan positivos y se observa una negativización de los anti-Ro/SSA. En el interrogatorio por aparatos refiere sensación de ojo seco, pero no de boca seca. Refiere fotosensibilidad en los brazos, pero no en la cara. No presenta Sd de Raynaud, artritis ni artralgias.
En el estudio complementario se observa estabilidad de los ANA en 1.280, anti-ENA positivo y negatividad de los anticuerpos anti-ADN, antimúsculo liso, anticentrómero, antirriboproteína, anti- sm, antirribosomal, anti-Scl70, anti-Jo1 y antihistonas. El anticuerpo antiperoxidasa tiroideo es de 393,2.
La radiografía de tórax es normal y el test de Schirmer objetiva una secreción lagrimal disminuida en ambos ojos. Se realiza biopsia de las glándulas salivares y se observa la presencia de 4 focos de agregados linfocitarios y adenitis linfocitaria compatible con Sd de Sjögren.
El diagnóstico definitivo es de Sd de Sjögren y tiroiditis autoinmune.
Dos años después presenta un aborto diferido de 9 semanas. Actualmente está siendo atendida en la consulta de esterilidad/infertilidad de nuestro hospital.
DiscusiónLa muerte fetal está definida por la OMS como la muerte antes de la completa expulsión o extracción de los productos de la concepción independientemente de la duración del embarazo.
La muerte fetal supone más de la mitad de las muertes perinatales en países desarrollados2 y su incidencia es de 3–6,7/1.000 nacidos de más de 500g3,4.
El Sd de Sjögren es, como hemos referido con anterioridad, un trastorno inmunológico caracterizado por una destrucción linfocitaria progresiva de las glándulas exocrinas, que se traduce en sequedad en la boca (xerostomía) y disminución del lagrimeo sintomáticos (queratoconjuntivitis seca). Éstos son los síntomas más comunes5, pero existe también sequedad de otras superficies, como la nariz, la vagina, la tráquea y la piel, fatiga, dificultad para tragar, pérdida del sentido del gusto, caries dental severa y ronquera. Pueden presentarse aisladamente o con síntomas extraglandulares, como artritis o artralgias, Raynaud, linfadenopatía, neumonitis intersticial, vasculitis, nefritis o linfoma. Suele asociarse a menudo con otros trastornos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide (que es el más común)1 y la tiroiditis autoinmune (presente en nuestro caso clínico), así como el LES, la esclerodermia, la polimiositis y otras enfermedades1,6.
A partir de estímulos antigénicos externos o internos, las glándulas exocrinas reaccionan y desarrollan un infiltrado inflamatorio constituido por linfocitos T activados. La infiltración de linfocitos B suele ser mínima, pero segregan inmunoglobulinas, factor reumatoide y varios anticuerpos, como el anti-Ro/SSA y el anti-La/SSB. Los linfocitos y las células epiteliales expresan antígenos de clase II que actúan como presentadores de antígenos. Por consiguiente, se produce una destrucción acinar y, por lo tanto, la hipofunción glandular.
En 1969, Clark y Reichlin7 descubrieron la presencia de un anticuerpo en el suero de algunos pacientes con LES que llamaron anti-Ro. Al mismo tiempo, Alspaugh y Tan8 descubrieron un anticuerpo en el suero de algunos pacientes con Sd de Sjögren que tenía las mismas características de inmunofluorescencia que las observadas en los anticuerpos anti-Ro, y les llamaron anti-SSA. Los anticuerpos anti-Ro y anti-La tienen una alta prevalencia en pacientes con Sd de Sjögren, LES y artritis reumatoide9.
Dependiendo de la metodología empleada y de otros factores, los anticuerpos anti-Ro/SSA se encuentran en aproximadamente el 70–97% de los pacientes con Sd de Sjögren primario y los anti-La/SSB en el 70–95% de ellos10.
Los ANA fueron descubiertos en 1940 y se consideran los marcadores serológicos de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Se utilizan para establecer el diagnóstico en algunos pacientes con clínica fuertemente sugestiva de enfermedad autoinmune e incluso pueden ser útiles para monitorizar la actividad de la enfermedad11. La sensibilidad de los ANA para el Sd de Sjögren es del 48%12.
En un estudio realizado por Julkunen et al en 55 mujeres gestantes con Sd de Sjögren, concluyen que existe un mayor riesgo de pérdida fetal estadísticamente significativo y no relacionado con los niveles maternos de anticuerpos anticardiolipina, Ro/SSA o La/SSB, al contrario que en el caso del LES1,6. El Sd de Sjögren está relacionado con el bloqueo A-V completo, y éste a su vez está fuertemente asociado a la presencia de anticuerpos Ro/SSA o La/SSB11, y también ha sido relacionado con valvulopatías e hiperrefringencia valvular fetal por ecografía13. En nuestro caso, se trata de una valvulopatía pulmonar.
El lupus neonatal es una enfermedad adquirida pasivamente en niños nacidos de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB14. La complicación más severa del neonato es el bloqueo cardíaco completo que ocurre aproximadamente en el 1–2% de esas gestantes. Pero, cuando nace un niño con bloqueo A-V completo y la madre tiene anticuerpos anti-Ro/SSA y/o anti-La/SSB, en la mayoría de los casos la madre no presenta ni LES ni Sd de Sjögren10.
El Sd de Sjögren afecta con mayor frecuencia a mujeres de 40 a 50 años y es poco frecuente en niños. Por ello, la mayoría de las gestaciones ocurren antes de diagnosticarse la enfermedad6, como en este caso. En otro estudio realizado por Julkunen et al15, en el que realizan un análisis de niños nacidos con bloqueo cardíaco en Finlandia, llegan a la conclusión de que el 60% de las madres a las que no se les había filiado tenían una enfermedad autoinmune, normalmente Sd de Sjögren.
ConclusiónEl Sd de Sjögren es una de las enfermedades con las que debe hacerse diagnóstico diferencial en el caso de muerte fetal anteparto. Se debe tener en cuenta que la clínica de esta enfermedad suele ser de inicio tardío, por lo tanto, incluso sin clínica materna acompañante, es necesario realizar el despistaje mediante la determinación de estos anticuerpos.
