La oclusión intestinal es una complicación rara en el embarazo. Se informa de un caso de oclusión intestinal mecánica por brida congénita en una gestante de 28 semanas. Se realiza laparotomía con lisis de brida, con buena evolución postoperatoria. Se hace una breve revisión del tema.
Intestinal obstruction is a rare complication in pregnancy. We report a case of mechanical intestinal obstruction due to a congenital band in a 28-week pregnant woman. Laparotomy was performed with lysis of the band and good postoperative outcome. We provide a brief review of the topic.
Son muchas las enfermedades que pueden complicar el curso normal de la gestación y las de tratamiento quirúrgico no son una excepción para autores como Allens1. Son tres las enfermedades que se presentan con más frecuencia: la apendicitis aguda, la torsión de quistes o tumores de los anejos uterinos y la colecistitis aguda. La oclusión intestinal es una complicación rara y, potencialmente, mortal cuando ocurre durante el embarazo. Fue Houston en 1830, citado por Fallon2, el primero que informó de un caso de obstrucción intestinal en una gestante. Desde entonces, se han reportado decenas de casos hasta la actualidad con una variada etiología, siendo las bridas o adherencias la primera causa de oclusión, secundarias a procesos inflamatorios intraperitoneales y a operaciones anteriores. El caso que se reporta trata de una oclusión intestinal por una banda o brida congénita en una gestante de 28 semanas.
Informe del casoPaciente NDH de 18 años de edad, con antecedentes patológicos personales de buena salud anterior. Acude al cuerpo de guardia por dolor abdominal, tipo cólico, de tres días de evolución, que se acompaña de vómitos y no expulsión de heces ni gases.
Tras el examen físico se constató:
Mucosas: hipocoloreadas y húmedas.
Respiratorio: murmullo vesicular normal, no estertores. Frecuencia respiratoria: 25 por minuto.
Aparato cardiovascular: frecuencia cardiaca: 125 por minuto.
Abdomen: distendido, de difícil palpación, doloroso en forma difusa, discreta reacción peritoneal, percusión dolorosa y ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia. AU acorde a edad gestacional.
Hemoglobina: 80g.
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Rx de abdomen simple PA de pie, acostado y lateral: gran distensión de asas intestinales con predominio de las gruesas que muestran patrón oclusivo (fig. 1).
Se anuncia para operar de urgencia con el diagnóstico preoperatorio de oclusión intestinal mecánica.
Intervención quirúrgicaSe llega a cavidad por una incisión media supra e infraumbilical donde se encuentra gran dilatación del ciego y del colon ascendente y transverso, hallándose una brida del bazo y pared abdominal hasta el ángulo esplénico del colon, que lo comprimía en forma de anillo (fig. 2). Se secciona la brida (fig. 3) y se comprueba permeabilidad intestinal hasta el sigmoides. Se revisa el resto de la cavidad y se cierra por planos.
Evolución postoperatoria
Se reporta como grave y se traslada a la sala de cuidados intensivos, donde en las primeras 24h se produce un cuadro de dificultad respiratoria aguda que se interpreta como un edema agudo de pulmón, diagnosticándose, además, una comunicación interauricular que responde con la terapéutica habitual, sin mayores consecuencias para la madre y el feto. A los 7 días es dada de alta por cirugía y trasladada a un hogar materno para mejor vigilancia de su embarazo.
Discusión del casoLa oclusión intestinal es una complicación grave durante el embarazo y es el resultado, generalmente, de la presión del útero aumentado de tamaño sobre las adherencias intestinales resultantes de operaciones anteriores3. Su frecuencia es variable, según se revisa la literatura una de cada 1.500–16.000 embarazadas4–8.
Dentro de las causas de obstrucción intestinal mecánica que complican la gestación aparecen, en orden de frecuencia, las bridas y adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas previas (60–70%)4,9,10 y las cirugías pélvicas o procesos inflamatorios intraabdominales, seguidas de los vólvulos de intestino grueso (sigmoides y ciego)4,11–14 y de los del intestino delgado, que representan solo el 9% de los casos4,15–17. Otras causas incluyen la invaginación intestinal, hernias complicadas, cáncer y procesos inflamatorios del intestino4,18,19.
En este caso, la paciente tenía una brida única, sin antecedentes de cirugía previa o procesos inflamatorios anteriores, lo que nos hace plantear el diagnóstico de una brida congénita que se acompaña, además, de una malformación del aparato cardiovascular, frecuente en los casos de malformaciones o trastornos de fijación del intestino. En la literatura revisada no encontramos reportes de casos similares.
La obstrucción mecánica del intestino puede ocurrir en cualquier trimestre del embarazo, pero es más frecuente cuando ocurren los cambios rápidos de tamaño del útero, cuando el útero se convierte en un órgano intraabdominal, cuando desciende la presentación fetal y cuando el útero se contrae en el momento del parto4,19.
El cuadro clínico habitualmente no varía en comparación con las pacientes no gestantes4, presentándose dolor abdominal tipo cólico, vómitos y constipación. No obstante, estos síntomas pueden confundirse con los presentados normalmente en las embarazadas, sobre todo la hiperémesis en el primer trimeste8, lo que puede retrasar el diagnóstico y conducir a complicaciones. Los signos abdominales clásicos del cuadro oclusivo son más difíciles de encontrar según avanza el embarazo. La distensión abdominal se enmascara en una gestante a término por el gran tamaño del útero. La contractura y reacción peritoneal, no aparecen hasta que ocurre la necrosis del segmento intestinal afecto, por lo que es un signo de gravedad.
En cuanto a los exámenes complementarios para el diagnóstico, el estudio radiológico es de fundamental importancia. No encontraremos imágenes típicas de patrón oclusivo, salvo en los embarazos de pocas semanas y en el puerperio, ya que el útero grávido desplaza las asas intestinales hacia fuera y hacia arriba, distorsionando las imágenes en los filmes radiológicos. Por consiguiente, hay que tenerlo en cuenta a la hora de interpretarlos. La ecografía carece de importancia por la gran cantidad de gases intestinales, pero sí nos orienta sobre la vitalidad del feto.
La mortalidad materna varía del 6–26% y la fetal puede llegar hasta un 35%4,8,19 en los casos de diagnóstico tardío, con presencia de perforación intestinal con peritonitis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
