La inseminación intrauterina es un proceso de reproducción asistida de baja complejidad, donde los espermatozoides previamente capacitados se depositan en la cavidad uterina junto con estimulación ovárica, es invasiva, aceptable y con tasas acumulativas de embarazos que proporcionan resultados similares a los obtenidos en un solo ciclo de técnicas de reproducción asistida más complejas; se compararon métodos de reproducción asistida: fertilización in vitro e inseminación intrauterina en relación con su eficacia y coste, concluyendo que la inseminación intrauterina es el tratamiento de primera línea, cuando la infertilidad es por factor masculino sin una alteración severa o infertilidad inexplicable; donde el manejo con 3 a 6 ciclos se logra el embarazo en un alto porcentaje a menor coste. No se consideraron otras técnicas como inyección intracitoplasmática de espermatozoides, que también es indicación para el tratamiento del factor masculino, ya que esta técnica requiere mayores recursos técnicos y humanos, y por sí misma impide su comparación.
Intrauterine insemination is a low-complexity assisted reproduction technology in which previously washed sperm are deposited in the uterine cavity with ovarian stimulation. This invasive technique is well accepted by patients and achieves cumulative pregnancy rates similar to those obtained in a single cycle of more complex assisted reproduction techniques. We compared two methods of assisted reproduction: in vitro fertilization and intrauterine insemination in relation to their effectiveness and cost. We conclude that intrauterine insemination is the first-line treatment in male factor infertility without severe disruption or unexplained infertility; pregnancy can be achieved with 3 to 6 cycles in a high percentage of these cases at lower cost and with lower risk of multiple pregnancy than with in vitro insemination. We did not consider other techniques, such as intracytoplasmic sperm injection, which is also indicated for the treatment of male factor infertility, since this technique requires greater technical and human resources, thus precluding comparison.
La inseminación intrauterina (IIU) es una técnica de reproducción asistida para el depósito de espermatozoides transcervicalmente en la cavidad uterina, previa capacitación espermática para manejo de la infertilidad1. La IIU permite que un número alto de espermatozoides móviles lleguen al óvulo para su fertilización1,2. Los primeros intentos de IIU en humanos se realizaron en 1770 por el médico escocés John Hunter para el tratamiento de la infertilidad de un hombre con hipospadia severa. El fundamento de las diferentes técnicas para la capacitación espermática consiste en aumentar la concentración de espermatozoides, seleccionar a los de mayor movilidad, morfológicamente normales, y eliminar los elementos integrantes del semen como prostaglandinas, microorganismos patógenos, proteínas antigénicas, espermatozoides inmóviles, leucocitos y células germinales inmaduras1.
La IIU se ha utilizado para tratar una variedad de trastornos fisiológicos y psicológicos de la infertilidad masculina y femenina, como hipospadias, eyaculación retrógrada, impotencia y vaginismo, en el pasado, para el tratamiento de las alteraciones en las pruebas poscoito e infertilidad inmunológica; actualmente su indicación es la infertilidad por factor masculino que no presenta alteraciones severas y esterilidad de causa desconocida y sin factor tubárico1,2.
Su carácter técnicamente no invasivo por vía abdominal de la IIU permite su realización sin apoyo de equipos sofisticados3. Dentro de los factores que influyen en el éxito de la IIU se incluyen: el uso adecuado y tipo de medicamentos para la inducción de la ovulación, parámetros del seminograma, método utilizado para la capacitación espermática, número de IIU en un ciclo y número de ciclos para IIU. En clínicas especializadas en fertilidad, la IIU tiene ventajas favorables en el coste-efectividad y similares a los realizados en consultorios1–5.
Aspectos psicológicos y económicos de la infertilidadLa infertilidad se define como la incapacidad de lograr un embarazo durante un año o más sin uso de anticonceptivos durante la vida reproductiva, afecta a entre el 10 y el 15% de las parejas. En 1995, 9,3 millones de mujeres de 15 a 44 años (15% en edad reproductiva) acudieron a los servicios de infertilidad en Estados Unidos, por múltiples factores que requieren para su manejo la anovulación, cirugía reproductiva y técnicas de reproducción asistida (TRA) con altos costes en su evaluación y tratamiento2,6,7, que influyen en su estado psicosexual; las mujeres infértiles presentan síntomas depresivos y ansiedad 4 veces más frecuentemente que las mujeres en edad fértil no estériles y similar a las mujeres con cáncer o coronariopatías, que afectan a los resultados terapéuticos de la infertilidad, incluso la tasa de éxito para la fertilización in vitro (FIV) en los primeros 5 ciclos es más baja en mujeres deprimidas comparadas con mujeres no deprimidas6,7.
Cuando se revisa la literatura reciente, parece haber una controversia entre aquellos que creen en el beneficio coste-efectividad de la inseminación intrauterina y los que creen lo contrario. La IIU es un procedimiento simple, no invasivo y relativamente poco costoso, con tasas acumulativas de embarazos que proporcionan resultados similares a los obtenidos en un solo ciclo de técnicas de reproducción asistida más complejas como la FIV y el ICSI; sin embargo, cada vez estas técnicas más complejas están mostrando tasas de éxito más altas y que hacen necesario que se establezca el rol de cada uno dentro de los tratamientos de fertilización asistida.
Cuando se comparan el coste-efectividad de la IIU con la FIV es probable que en los países donde ambos procedimientos son reembolsables no tenga mucha relevancia, pero en la mayoría de países donde los recursos son limitados y las parejas pagan por sus tratamientos, la pregunta acerca de la importancia del coste-efectividad de estos tratamientos es importante. Van Voorhis y colaboradores, en 1997 y 2001, hicieron 2 estudios retrospectivos de cohorte comparando el coste-efectividad de la IIU con FIV. En parejas con infertilidad inexplicada o infertilidad masculina leve-moderada, ellos concluyeron que la IIU con estimulación ovárica es más coste-efectiva que la FIV y por lo tanto recomendaban que la IIU debería ser realizada antes de iniciar FIV; el coste directo por nacido vivo con IIU varió entre 7.800 y 10.300 dólares, comparado con la FIV, que fue de 37.000 dólares. Por otro lado, no hay duda de que la FIV/ICSI son los únicos tratamientos racionales en los casos de endometriosis severa, daño tubárico severo o factor masculino severo.
Limitaciones de las técnicas de reproducción asistidaA pesar del incremento en el uso de TRA, estos tratamientos en la actualidad siguen siendo costosos, invasivos y con desventajas, tanto en Estados Unidos como en Europa6–8. El coste de la FIV se incrementa cuando se requieren varios ciclos de FIV para lograr un recién nacido vivo en el manejo de las parejas infértiles.
Además del coste de la FIV, este tratamiento se asocial, así como otras TRA con resultados no deseados, con un mayor riesgo de parto prematuro que implica costes adicionales, morbilidad y mayor tasa de embarazo múltiple9–14. En Estados Unidos, en el año 2003, se lograron 48.756 recién nacidos por TRA, que representan el 1% de todos los nacimientos; el 51% de estos son por embarazos múltiples; actualmente es menor, además, la incidencia de bajo peso al nacer y parto prematuro entre los recién nacidos por TRA fue del 9 y 15%, respectivamente, mientras que el peso bajo al nacer se produjo en el 94% de trillizos y otros de mayor orden fetal9–11.
También el resultado perinatal de embarazos únicos por FIV se asocia con incremento del riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y fetos de muy bajo peso para la edad gestacional, ingreso neonatal a la unidad de cuidados intensivos, muerte fetal, mortalidad neonatal y parálisis cerebral, así como los riesgos maternos (preeclampsia, placenta previa, diabetes gestacional y cesárea) y mayor incidencia de defectos autosómicos y translocaciones al nacimiento, principalmente en los sistemas renal y locomotor de los recién nacidos por FIV o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) comparados con recién nacidos por embarazo espontáneo12–14.
Ventajas, desventajas y riesgo de la inseminación intrauterinaLos riesgos de la IIU son mínimos, como embarazos ectópicos, abortos espontáneos e infección intrauterina que se reportan en el 0,01-0,2%, similares a otros métodos terapéuticos para la infertilidad, siendo posible la producción de anticuerpos antiespermatozoides. La incidencia de embarazos múltiples y síndrome de hiperestimulación ovárica es mínima con el uso de dosis bajas de medicamentos para la inducción de la ovulación, control ultrasonográfico e interrupción del ciclo cuando no existe respuesta adecuada. El resultado perinatal de las pacientes tratadas por IIU e inducción de la ovulación es que hay mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer que en los embarazos espontáneos2,15–17.
Se reporta una tasa de embarazo por IIU del 10 a 20% por pareja, pero los índices van de 5 al 70%, las tasas más altas de embarazo se registran cuando la IIU es con inducción de la ovulación, se utiliza en pacientes con anovulación, para manejo del factor masculino sin una alteración severa e infertilidad de causa desconocida. En pacientes con endometriosis leve, las tasas de embarazo son bajas y no está indicada en la endometriosis moderada y severa. El número de folículos maduros (≥ 18mm de diámetro) es un factor pronóstico para el éxito de la IIU, la presencia de 3 o 4 folículos maduros tiene mayores tasas de embarazo y menor incidencia de embarazos múltiples. Otros factores pronóstico son: edad del hombre mayor de 45 años, duración de la infertilidad y cantidad y morfología de espermatozoides móviles2,15–17.
El coste de la IIU es menor que la FIV, ya sea IIU simple o con inducción de la ovulación para lograr un hijo vivo y se recomienda el uso de la IIU antes que otras TRA invasivas vía abdominal en parejas infértiles sin factor tubárico. En mujeres menores de 40 años también es igual de eficaz y menos costosa que la FIV en el tratamiento de la infertilidad de causa desconocida y por factor masculino leve-moderado, donde 4 ciclos de inducción de la ovulación e IIU son superiores a la FIV y menos costosa que un solo ciclo de FIV; incluso cuando se utilizan los mismos protocolos de inducción de la ovulación, el coste por embarazo por IIU es menos de la mitad que la FIV y también cuando se compara la efectividad de la IIU versus el coito programado, tanto en ciclos naturales e inducidos en los casos de infertilidad por factor masculino leve-moderado. La IIU con inducción de la ovulación tiene menor coste-efectividad cuando se compara con la FIV, pero recientemente se reportó que la FIV como tratamiento de primera línea en parejas con infertilidad por factor masculino leve-moderado e infertilidad de causa desconocida fue menos costosa cuando las mujeres no lograron el embarazo con varios ciclos de IIU. Solo en mujeres con factor tubárico, la FIV y transferencia de embrión (TE) dan mejores resultados con respecto al coste-efectividad comparadas con la cirugía reproductiva2,15–17.
Inseminación intrauterina e inducción de la ovulaciónLa inducción de la ovulación con gonadotropinas asociada a la IIU incrementa la tasa de fecundidad 5 veces más cuando se compara con IIU sola independientemente del coito programado; en casos de infertilidad por factor masculino leve-moderado, el embarazo se incrementa (OR: 1,8; IC: 0,98 a 3,3) recomendándose la IIU y la capacitación espermática, logrando mejores tasas globales de embarazos por pareja en el 33% para IIU con inducción de la ovulación y en el 18% para la IIU sola18–20. En cuanto a la efectividad de la IIU en el tratamiento de la infertilidad de causa desconocida, la tasa de recién nacidos vivos por pareja es mayor cuando la IIU se combina con inducción de la ovulación comparada con IIU sola (OR 2,07; IC 95%: 1,22 a 3,5), y comparando la inducción de la ovulación con IIU versus conducta expectante para parejas con infertilidad de causa desconocida no se reportan diferencias con nivel de evidencia; sin embargo, se comunica que la IIU sola o con inducción de la ovulación es más efectiva que el manejo expectante por sí solo cuando la IIU se utiliza en el manejo del factor masculino leve-moderado18–22.
Las gonadotropinas como la hormona foliculoestimulante (FSH) recombinante humana con y sin agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (a-GnRh), para hiperestimulación ovárica antes de la IIU, logran una tasa de recién nacidos vivos por pareja del 25,7% con tasas de embarazo clínico del 12,7% para FSH recombinante y del 11,9% para FSH urinaria23–25; sin embargo, el coste de las gonadotropinas recombinante es mayor; si comparamos FSH recombinante con FSH urinaria, las tasas de embarazo clínico son mejores para la FSH recombinante, del 25,9% versus el 13,8% para la FSH urinaria. Comparando la FSH recombinante con citrato de clomifeno (CC) para inducción de la ovulación con IIU en parejas con factor masculino leve-moderado e infertilidad de causa desconocida, la tasa de embarazo fue del 38% en el grupo de CC más IIU versus el 34,3% para el grupo con FSH recombinante más IIU23–27. Cuando se evalúan los diferentes protocolos de inducción de la ovulación con antiestrógenos, inhibidores de aromatasa y gonadotropinas con o sin a-GnRh, el letrozol es menos eficaz que el CC (OR 1,2; IC 95%: 0,64-2,1) y las gonadotropinas en dosis bajas (50-75 U) son más eficaces cuando la inducción de la ovulación se combinó con IIU, pero los antiestrógenos son más útiles asociados a la IIU que dosis mayores de gonadotropinas (> 75 IU), ni siquiera la adición de a-GnRh es más eficaz, por el contrario, dosis mayores y uso a-GnRH incrementan el coste y riesgo de embarazo múltiple y síndrome de hiperestimulación ovárica. Respecto a la efectividad del CC con IIU en el tratamiento de la anovulación, la tasa de embarazo por ciclo fue 14,3% comparado con 6,4% para IIU sola o en ciclos espontáneos. El manejo con CC e IIU en ciclos naturales es satisfactorio y primera línea de elección para el tratamiento de la infertilidad de causa desconocida o por factor masculino leve-moderado con tasas de embarazo altas, aunque es mayor con el uso de gonadotropinas. Sin embargo, el coste y el control de su uso son más complejos y requieren mayor nivel tecnológico26,27.
Seminograma para inseminación intrauterinaLos criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir un seminograma anormal requieren que 2 análisis de semen consecutivos estén alterados. Los parámetros seminales, como la concentración espermática, la movilidad y la morfología de los espermatozoides con menor porcentaje de anormalidad se relacionan con el éxito del uso de la IIU. Cuando se valora la concentración y movilidad espermática previa a la inducción de la ovulación con CC más IIU, la tasa de recién nacidos fue del 21 al 25% después de 3 ciclos, incluso cuando el recuento espermático fue menor de 1 millón, pero móviles y con morfología normal23–27. Cuando el recuento espermático total es de 10 millones pero móviles, la tasa de embarazo es baja. Se define al recuento total espermático menor de 5-10 millones de mal pronóstico, ya que la tasa de embarazo por ciclo de IIU es del 12%; cuando el número de espermatozoides móviles inseminados fue de 1 millón, la tasa de embarazo clínico por ciclo fue del 3,13% y con 5-10 millones fue del 14%26,28. La morfología normal del espermatozoide, utilizando los criterios de Kruger, influye en el éxito de la IIU después de controlar el recuento espermático y su movilidad. Cuando la morfología normal fue<4%, de 4 a 9% o>9%, las tasas de embarazo por ciclo fueron 3,8; 18,5 y 29%, respectivamente; con la inducción de la ovulación con CC más IIU la tasa de embarazo con morfología normal<4% fue del 11,1%, de 4-9% fue del 36% y si es>14% fue del 50%. Cuando el recuento espermático es>de 5 millones se recomienda una movilidad espermática del 30-50% previa a la capacitación espermática para la IIU en parejas infértiles con factor masculino leve-moderado26–28.
Capacitación espermática e inducción de la ovulaciónLa preparación de la muestra de semen, además de eliminar algunos componentes, consiste en mejorar la concentración de espermatozoides y en la selección de aquellos que presenten buena movilidad, de los diferentes métodos de preparación del semen para separar los espermatozoides móviles, morfológicamente normales del plasma seminal y eliminar generalmente prostaglandinas, leucocitos, bacterias y espermatozoides inmóviles; tienen resultados aceptables para la IIU y comparables a las tasas de embarazo con otras técnicas.
La eficacia de los diferentes métodos de capacitación espermática antes de la IIU se relaciona con el intervalo de tiempo entre la recogida de la muestra del semen y su procesamiento, ya que afectan a los resultados de la IIU; es mejor recoger la muestra de semen para la capacitación espermática en la clínica porque se incrementan las tasas de embarazo. Sin embargo, el momento de la IIU debe ser dentro de las 2 h subsecuentes a la capacitación espermática, independientemente de la fertilización del óvulo por el espermatozoide en el tracto genital femenino, que es de 3 días, y un óvulo es fertilizable dentro de las 12-24 h después de la ovulación. La ovulación se produce entre 24 y 56 h (media de 32 h) después de la elevación de la hormona luteinizante (LH), y también se presenta a las 36-38 h del inicio del pico de LH en ciclos naturales29–31. Cuando se realiza la inducción del ovulación, esta tiene lugar entre 32 y 38 h después de la aplicación de gonadotropina coriónica humana (hCG) y se recomienda que la IIU se realice entre 12 y 60 h después de la inyección de la hCG; el retraso de 38 a 40 h después de la inyección de hCG se asocia con mayores tasas de embarazo, sin embargo, no existe diferencia significativa en las tasas de embarazo cuando se realiza la IIU a las 32-34 h versus 38-40 h. Cuando se utiliza hCG la IIU se realiza entre 34 y 40 h después de su aplicación32–34. La evidencia sugiere que es razonable utilizar la IIU en ciclos naturales o con inducción de la ovulación con CC32–35.
Cuando se compara el número de IIU por ciclo, la tasa de fecundidad por ciclo fue del 52% para 2 IIU a las 18 y 42 h después de la aplicación de hCG y con una sola IIU realizada 34 h después de la inyección de hCG fue del 8,7%. Cuando se realiza inducción de la ovulación con gonadotropinas y 2 IIU a las 12 y 34 h de la administración de hCG, la tasa de embarazo fue del 30,4%, mayor a la observada con IIU simple realizada 34 h después de la aplicación de hCG (14,4%); sin embargo, en otros reportes no hay diferencias en las tasas de embarazo entre IIU simple realizada 35 h después de la administración de hCG y doble IIU a las 19 y 43 h de hCG, al igual que en otro reporte las tasas de embarazo por ciclo fueron para IIU simple del 8,6% y doble IIU del 9,4%. Tampoco existe ventaja entre la IIU doble 12 y 36 h después de la inyección de hCG sobre IIU simple 36 h después de hCG24–36. Los metanálisis reportan tasa de embarazo por ciclo de 14,9% para IIU doble versus 11,4% para IIU simple y no existe evidencia de que las IIU dobles den lugar a mayores tasas de recién nacidos vivos en parejas infértiles comparadas con IIU simples (OR 1,45; IC: 0,78-2,7), recomendándose la IIU simple a menor coste y con resultados similares.
El número de ciclos para IIU reportados va de 4 a 6 ciclos de tratamiento, con tasa de embarazo de 38,2% para 6 ciclos y del 49,5% con 10 ciclos de tratamiento. Cuando se programan 6 ciclos para el manejo de la infertilidad, el 88% logran el embarazo dentro de los primeros 3 ciclos, considerando un máximo de 6 ciclos de IIU para aumentar la probabilidad de embarazo en parejas con infertilidad por factor masculino leve-moderado e infertilidad de causa desconocida, la mayoría de embarazos se logran durante los primeros 3-6 ciclos de tratamiento con IIU simple. La evidencia sugiere realizar un mínimo de 3 ciclos y un máximo 6 ciclos de tratamiento con IIU34–36.
ConclusionesLa IIU con inducción de la ovulación o ciclos ovulatorios espontáneos es una opción favorable en parejas con infertilidad de causa desconocida y factor masculino leve-moderado que no tengan factor tubárico; el seminograma debe tener más de 1 millón de espermatozoides móviles independientemente del método utilizado para la capacitación y se realiza solo una IIU por ciclo, durante 3-6 ciclos, para lograr tasas mayores de embarazo. La FIV es más costosa que la IIU cuando se conoce el coste por ciclo de las diferentes técnicas de reproducción asistida para el tratamiento de la infertilidad, sin embargo, el coste promedio para obtener el éxito varía de acuerdo al método que influye en la toma decisiones por parte de las parejas infértiles.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
