Desde hace una década se pone de manifiesto el riesgo significativamente superior de morbimortalidad del prematuro tardío (RNPT) en relación al nacido a término.
Población y métodoEstudio prospectivo clínico-epidemiológico de los nacidos entre la 340 y 366 semanas de gestación de 34 hospitales del Grupo SEN34-36 recogidos durante 5años. Análisis de los resultados y comparación con nacidos a término.
ResultadosSe obtuvieron datos de 9.121 RNPT, con una tasa de prematuridad tardía del 5,9% (71,8% de los prematuros). Fallecieron el 2,8‰. El parto se indujo en el 7%. En el 47,9% se practicó cesárea (44,4% programada), con un 18,8% de causa desconocida o no justificada. Presentaron diagnósticos de patología gestacional el 41,4%, siendo los más frecuentes: rotura prematura de membranas, síndromes hipertensivos, diabetes, amenaza de parto prematuro y crecimiento intrauterino restringido. La causa de prematuridad figuró como desconocida en el 29%, y en el 3,1% como injustificada, con un incremento significativo paralelo al de la edad gestacional. Ingresaron el 58,6% (15% cuidados intensivos). Los diagnósticos más frecuentes fueron hiperbilirrubinemia (43,5%), hipoglucemia (30%) y trastornos respiratorios (28,7%).
ConclusionesLa morbimortalidad asociada a la prematuridad tardía justifica la revisión de los protocolos a la hora de finalizar la gestación antes de término y ajustarlos a criterios acordes a la evidencia científica, sin empeorar la morbimortalidad feto-materna. Pediatras y obstetras no debemos desestimar los efectos a corto y a largo plazo de la prematuridad tardía.
For the last decade, significant higher rates of morbidity and mortality in late preterm infants (LPI) have been observed when compared with term babies.
Population and methodA prospective epidemiological study of late preterm babies registered for 34 hospitals in the SEN34-36 database for a five years period. A comparison with data from term babies was established.
Results9,121 LPI were enrolled. Late prematurity rate was 5.9% (71.8% of premature infants). Mortality rate was 2.8‰. Labor was induced in 7% of births. A cesarean section was performed in 47.9% of pregnancies, 44.4% of them were planned, and in 18.8% there was not a justified reason to perform it. 41.4% of pregnacies presented diagnoses of gestational pathology, being the most frequent diagnoses: premature rupture of the membranes, hypertensive syndromes, diabetes, preterm labor and restricted intrauterine growth. The reason of prematurity was unknown in 29% of births, and in 3.1% it was considered as unjustified, with a significant increase of this percentage in higher gestational ages. 58.6% of LPI were admitted to the Neonatal Unit (15% to the Neonatal Intensive Care Unit). The most frequent diagnoses were hyperbilirubinemia (43.5%), hypoglycaemia (30%) and respiratory disorders (28.7%).
Conclusionsthe increased rates of morbidity and mortality in LPI make necessary the revision of obstetrics protocols related to ending gestation before term according to the best evidence, although maternal and fetus morbidity and mortality shouldn’t be increased. Pediatricians and obstetricians should not misconsider the effects of late prematurity and create protocols for perinatal care and follow-up for this population at risk.
Desde que en el año 2006, en una reunión de consenso, se acordó sustituir la denominación de near term, «cercano a término», por la de late preterm, «prematuro tardío», para los nacidos entre las 340 y las 366 semanas de gestación1, son más de 500 las publicaciones internacionales que alertan de la potencial morbimortalidad neonatal y de las secuelas en el neurodesarrollo que afectan a esta población2. Si bien su repercusión es menor que entre los prematuros extremos, el riesgo de secuelas es significativamente superior al de los nacidos a término, incluso al de los término precoces (370-376 semanas). Otro dato de significativa importancia es el gran número de recién nacidos que representan, puesto que en las últimas décadas el incremento en las tasas de prematuridad lo ha sido a expensas de los prematuros tardíos. Si la tasa de prematuridad se sitúa entre el 5 y el 9%, el 70% de ellos son prematuros tardíos3. Las principales causas de este fenómeno son el incremento del número de inducciones del parto y cesáreas electivas, la edad materna más avanzada en primíparas, la evolución de las técnicas de reproducción asistida con incremento de gestaciones múltiples y el mejor manejo de la patología materna y fetal que, en épocas pasadas, hacía inviable una gestación.4
Las consecuencias de la prematuridad tardía no han pasado desapercibidas en nuestro país5-7 y promovieron la creación de un Grupo de Trabajo específico de la Sociedad Española de Neonatología en 2011, SEN34-36/ACUNA, con la finalidad de obtener una base de datos multicéntrica con la que conocer su incidencia y morbimortalidad, y generar una guía de seguimiento neurológico uniforme. Con este fin, se publicaron unas recomendaciones para el manejo perinatal y el seguimiento del recién nacido prematuro tardío8,9 (RNPT), y los resultados epidemiológicos a través de los datos obtenidos a lo largo de 5años10.
El análisis de estos datos nos ha revelado las principales causas de la prematuridad tardía y nos obliga, si fuera posible, a buscar los mecanismos para intentar disminuir su incidencia, que redundaría en la reducción de los efectos negativos de nacer antes de término. El objetivo de esta presentación es, desde el colectivo de los neonatólogos, destacar los riesgos de nacer prematuro tardío y solicitar a los obstetras su colaboración en la disminución de la prematuridad tardía después de analizar sus múltiples causas, sin poner en riesgo los reconocidos avances en la mortalidad materno-fetal de las últimas décadas11.
Material y métodosSe analizan los datos clínico-epidemiológicos de los nacidos entre las semanas 340 y 366 de gestación, con especial atención a aquellos que hacen referencia a los antecedentes perinatales. De todos los datos recolectados en la base de datos específica para RNPT, elaborada por la Sociedad Española de Neonatología (SENeo), a través del programa Neosoft® y de la plataforma Proyecto Acuna (www.proyectoacuna.es), se seleccionaron los recogidos desde 34 hospitales que introducían todos los RNPT nacidos en sus centros en un período de 5años, del 1 de abril de 2011 al 31 de diciembre de 2016. Algunas de las variables recogidas se comparan con las de la base de datos de la SENeo Conjunto mínimo de datos perinatales (CMDPN) para nacidos después de las 370 semanas de gestación.
ResultadosLa población analizada está constituida por 9.121 RNPT. La tasa de prematuridad fue del 8,3%, siendo la de prematuridad tardía del 5,9% (71,8% de todos los prematuros). Fallecieron 26 RNPT (2,8‰ RNPT vivos).
El 21,7% nació a las 34 semanas de edad gestacional (SEG), el 30,8% a las 35 semanas y el 47,5% a las 36 semanas. Algo más de la mitad eran varones (53,6%).
La edad media de la madre en el momento del parto fue de 33±6años. El 30,8% tenían más de 35años y el 1,8% menos de 20años. En cerca de la mitad de las madres se identificaron enfermedades previas al parto que se describen en la tabla 1.
Enfermedades previas de la madre
| Grupo de enfermedades | Porcentaje de casos | Enfermedades | Porcentaje de casos |
|---|---|---|---|
| Autoinmunes | 17,1% | Lupus | 6,0% |
| Antifosfolípidos | 12,0% | ||
| Antitiroideos | 36,0% | ||
| Otras enf. autoinmunes | 48,0% | ||
| Lupus | 6,0% | ||
| Cardiovasculares | 19,0% | HTA | 64,3% |
| Cardiopatía | 16,1% | ||
| Otras enf. cardiovasculares | 21,4% | ||
| Endocrinológicas | 57,1% | Hipotiroidismo | 61,5% |
| Hipertiroidismo | 5,2% | ||
| Diabetes | 25,9% | ||
| Obesidad mórbida | 5,2% | ||
| Otras enf. endocrinológicas | 10,9% | ||
| Respiratorias | 11,6% | Asma | 76,5% |
| Otras enf. respiratorias | 29,4% | ||
| Neurológicas | 6,5% | Epilepsia | 26,3% |
| Otras enf. neurológicas | 73,7% |
El 13,7% fueron fruto de embarazos mediante técnicas de reproducción asistida (TRA). En el 27,7% fueron embarazos múltiples con la siguiente distribución según las SEG: 34 semanas 32,3%, 35 semanas 29,2% y 36 semanas 24,5%.
En el 19% se registró la gestación como patológica, identificándose algún diagnóstico de patología gestacional en el 41,4% de los RNPT, siendo los más frecuentes la rotura prematura de membranas, síndromes hipertensivos (preeclampsia/síndrome HELLP, HTA previa), diabetes, amenaza de parto prematuro y crecimiento intrauterino restringido (fig. 1).
En el 7% se llevó a cabo una inducción del parto. En la figura 2 se describen los motivos de inducción. La amniorrexis tuvo una media de 19,25±91h antes del expulsivo, con una mediana de 3h, siendo en un 18,8% superior a las 18h. En el 46,1% el parto fue eutócico, en el 47,9% se practicó una cesárea, de las que el 44,4% fueron programadas, y en los restantes se aplicó ventosa (3,2%) o fórceps (2,8%). El motivo de realizar una cesárea se clasificó como de causa fetal en el 29% de las cesáreas, el 18% por problemas maternos, el 4,3% por fallo de inducción, el 5,2% por no progresión de parto, y el 18,8% de causa desconocida o injustificada.
El 10,6% de los RNPT precisaron reanimación, y el 0,5% un test de Apgar a los 5minutos inferior a 5. El peso medio al nacimiento fue de 2.436,96±451,78g, estando el 9% por debajo del percentil (P) 10 y el 9,1% por encima del P90.
Ingresaron en la Unidad de Neonatología el 58,6% de los RNPT, de los cuales el 95% precisaron una estancia superior a 24h, con una media de 11±11días. El 15% de ellos precisaron cuidados intensivos. Los diagnósticos más frecuentes fueron hiperbilirrubinemia (43,5%), hipoglucemia (30%) y trastornos respiratorios (30,7%) (tabla 2).
Incidencia por semanas de edad gestacional de la patología neonatal más frecuente
| 34 SEG | 35 SEG | 36 SEG | Total RNPT | |
|---|---|---|---|---|
| Ictericia | 46,7% | 44,3% | 40,4% | 43,5% |
| Hipoglucemia | 30,1% | 29,9% | 30,0% | 30,0% |
| Trastornos respiratorios | 36,7% | 33,7% | 20,3% | 30,7% |
| Apneas | 2,7% | 1,5% | 0,8% | 1,6% |
| Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido | 0,4% | 0,8% | 0,4% | 0,5% |
| Dificultad en la alimentación | 6,5% | 6,5% | 6,1% | 6,4% |
| Sepsis | 4,3% | 3,8% | 3,5% | 3,8% |
| Poliglobulia | 3,7% | 2,7% | 3,5% | 3,3% |
Cuando se trata de consignar la causa de la prematuridad (fig. 3), resulta que fue desconocida en el 29% de los casos, y en el 3,1% se reconoce como injustificada. Estas variables experimentan un incremento significativo paralelo a la edad gestacional, mientras que el porcentaje de embarazos múltiples, TRA, enfermedades maternas previas y gestaciones patológicas disminuye significativamente al aumentar la edad gestacional (tabla 3).
Análisis de las variables comparando por semanas de edad gestacional
| Variables | Total | 34 SEG | 35 SEG | 36 SEG | Significación estadística |
|---|---|---|---|---|---|
| FIV (%) | 13,7 | 17,7 | 13,7 | 12,0 | p=0,000 |
| Embarazo múltiple (%) | 27,7 | 32,3 | 29,2 | 24,5 | p=0,000 |
| Enf. materna previa (%) | 47,1 | 53,1 | 48,6 | 43,4 | p=0,000 |
| Edad materna media (años) | 33 | 33 | 33 | 33 | NS |
| Problemas sociales (%) | 0,9 | 1,1 | 0,7 | 0,8 | NS |
| Gestación patológica (%) | 19 | 28,3 | 21,1 | 13,5 | p=0,000 |
| Al menos una patología gestacional (%) | 41,4 | 55,9 | 43,4 | 33,2 | p=0,000 |
| Parto por cesárea (%) | 47,9 | 56,2 | 46,8 | 44,8 | p=0,000 |
| Cesárea programada (%) | 44,4 | 47,0 | 42,5 | 44,2 | NS |
| Parto inducido (%) | 7 | 8,5 | 6,9 | 6,4 | p=0,011 |
| Amniorrexis > 18 h (%) | 18,8 | 27,1 | 18 | 14,9 | p=0,000 |
| Prematuridad de causa desconocida (%) | 29 | 21,2 | 29,5 | 33,4 | p=0,000 |
| Prematuridad de causa injustificada (%) | 3,1 | 1,8 | 2,5 | 4,4 | p=0,000 |
| Ingreso en neonatología (%) | 58,6 | 89,5 | 66,8 | 39,2 | p=0,000 |
| Estancia media en neonatología (días) | 11 | 14 | 10 | 8 | p=0,000 |
| Cuidados intensivos (%) | 15,2 | 24,5 | 17,7 | 9,3 | p=0,000 |
| Estancia media en intensivos (días) | 12 | 13 | 11 | 10 | p=0,001 |
Al comparar la población de RNPT con la de nacidos a término se observan diferencias estadísticamente significativas con mayor porcentaje de varones, embarazo múltiple, necesidad de reanimación, ingreso en unidad neonatal, administración de corticoides prenatales y fallecimiento entre los prematuros tardíos (tabla 4).
Análisis de diferencias entre la muestra de prematuros tardíos (RNPT) y a término (RNAT) de la muestra del Conjunto mínimo de datos perinatales (CMDPN)
| Variables | RNPT | RNAT (CMDPN) | Significación estadística |
|---|---|---|---|
| Tamaño de la muestra | 9121 | 40648 | |
| Sexo masculino | 53,6% | 51,7% | p=0,0008 |
| Edad media de la madre en años | 33 (6 DE) | 32,22 (5,69 DE) | NS |
| Embarazo múltiple | 27,7% | 2,3% | p<0,0001 |
| Reanimación | 10,6% | 0,9% | p<0,0001 |
| Ingreso en neonatología | 58,6% | 11,2% | p<0,0001 |
| Estancia media neonatología en días | 11 (11 DE) | 0,61 (2,71 DE) | p=0,0000 (IC 95% 9,883 a 10,517) |
| Corticoides prenatales | 33,7% | 0,7% | p<0,0001 |
| Fallecimiento | 2,8‰ | 1‰ | p<0,0001 |
El objetivo principal de este trabajo es dar a conocer la realidad del prematuro tardío en nuestro país, infravalorado durante décadas, destacar sus riesgos potenciales y considerar la posibilidad de reducir su prevalencia.
En España, en el período estudiado y teniendo en cuenta que la tasa de prematuridad tardía es del 5,9% de los nacidos vivos y que representan el 70,1% de todos los prematuros, se han atendido 13.820 RNPT en solo 35 hospitales. La tasa de RNPT es similar a la europea en los últimos años e inferior a la de Estados Unidos, que se mantiene alrededor del 8%12,13.
La mortalidad neonatal de los RNPT es del 2,8‰ nacidos vivos, significativamente superior a la de los nacidos por encima de las 370 semanas (1‰) según datos del CMDPN, pero sensiblemente inferior a la de Estados Unidos, en donde es del 7,4‰ al 9,4‰ dependiendo de la raza13.
Los factores asociados al incremento de la prematuridad tardía4 se ven perfectamente reflejados en este análisis: alta tasa de inducción del parto, técnicas de reproducción asistida, embarazos múltiples, patología materna previa al embarazo, edad de la madre y patología materna y/o fetal durante la gestación, superiores todas ellas a las presentes en la población a término14,15.
Destaca una altísima tasa de cesáreas (47,9%), un 18% de ellas sin causa conocida, incluyendo la demanda materna. En el 33% de las inducciones de parto no consta la causa, planteando el dilema de si siempre estaba plenamente justificada teniendo en cuenta el riesgo que comporta la prematuridad. Y respecto a la causa de prematuridad, destaca que en el 29% fue desconocida y en el 3,1% consta claramente como injustificada, porcentaje significativamente más elevado cuanto mayor es la edad gestacional. Se acepta que el inicio de parto prematuro es espontáneo en 2/3 partes de los casos, y que el 1/3 restante lo es por indicación médica, incluyendo aquellos que se denominan «prematuros iatrogénicos»16,17. En la población analizada, resultó que el 45% de los partos lo fue por patología materno-fetal y el 38% de las gestantes presentaron alguna de las patologías que actualmente se consideran como motivo de la finalización de la gestación17. Gyamfi resalta aquellas patologías materno-fetales en las que no existe evidencia científica que justifique plenamente la finalización del embarazo: hipertensión arterial esencial benigna, diabetes gestacional, colestasis gravídica leve, oligoamnios, cesárea anterior y cesárea electiva, y sugiere la revisión de los protocolos de actuación obstétrica ante la rotura prematura de membranas, la amenaza de parto prematuro y el crecimiento intrauterino restringido17. Se han publicado nuevas recomendaciones para finalizar el embarazo en dichas situaciones18.
Nuevas estrategias obstétricas han mostrado su capacidad en la reducción de los partos electivos19, alertando siempre que la disminución de la tasa de RNPT no se acompañe de un incremento en la tasa de mortalidad materno-fetal11. Y pueden llegar a ser tan particulares como la de un grupo hospitalario de California (EE.UU.) en el que, con la obligación de hacer constar por escrito en la historia clínica el motivo de una inducción o cesárea programada para recibir los honorarios médicos, se consiguió reducir la finalización de la gestación antes de las 39 semanas del 26% al 4% en 6 meses20.
La patología respiratoria asociada a la prematuridad tardía, especialmente la que precisa soporte ventilatorio, plantea la conveniencia de la administración de corticoides antenatales para la maduración fetal más allá de las 34 semanas21,22. Antes de generalizar su uso deberán evaluarse los efectos sobre el desarrollo neurológico y la hipoglucemia secundaria. Los problemas respiratorios y la hipoglucemia son factores asociados de manera significativa a trastornos en el neurodesarrollo del RNPT1,4,23,24.
ConclusiónLos resultados del análisis de nuestra población, así como los datos obtenidos de la extensa bibliografía publicada sobre la morbimortalidad perinatal y secuelas a corto y a largo plazo en el neurodesarrollo de los prematuros tardíos, hacen reflexionar sobre la conveniencia de plantear estrategias para disminuir su incidencia25 así como diseñar protocolos de cuidados y seguimiento de estos niños. Según Power et al.26, del Research Department of American College of Obstetricians and Gynecologists, «muchos obstetras subestiman los posibles trastornos en el neurodesarrollo a largo plazo de los RNPT y mantienen un dintel muy bajo a la hora de decidir finalizar una gestación cercana a término con indicaciones que no poseen evidencia científica suficiente. Debemos esforzarnos en un mayor conocimiento de esta población de riesgo». Nacer antes de las 39-41 semanas siempre comporta un riesgo añadido que debe evitarse en lo posible, aplicando los máximos conocimientos sobre criterios basados en la evidencia científica y balanceando el riesgo/beneficio para la madre y el recién nacido de interrumpir una gestación antes de llegar a las 39 semanas.
Los neonatólogos y pediatras deben tener conocimiento de que nacer entre las 34+0 y las 36+6 semanas de gestación comporta mayores tasas de rehospitalización y consultas a los servicios de urgencias, un mayor riesgo de infecciones, fallo de medro, problemas respiratorios y trastornos del neurodesarrollo que pueden afectar incluso en la edad adulta en forma de problemas psiquiátricos y de calidad de vida.
Conflicto de interesesLos autores del manuscrito declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A todos los centros participantes en SEN34-36/ACUNA (en orden por fecha de inclusión en la base de datos): A. Jiménez (H. Punta de Europa, Algeciras), I. Sáez (H. de Mérida), M.J. Calvo (H. de San Jorge, Huesca), N. Martínez (H.U. Severo Ochoa, Leganés), J. Calzada (H. de Zumárraga, Guipúzcoa), M.C. Cañete (H. de Montilla), J. Bosch (H. de Granollers), S. Larrosa (H. Sant Joan, Reus), T. Prada (H. del Bierzo, Ponferrada), C. Montes (H. Infanta Margarita, Cabra), R. Gómez (H.G.U. de Valencia), M. Martínez (H. de Calatayud), V. Marugán (H. Virgen de la Concha, Zamora), M.D. Rabasco (H. de Vinarós), V. Cruzado (H. Infanta Elena, Valdemoro), E. Cueto (H. Virgen de la Luz, Cuenca), M.I. Izquierdo (H.U. La Fe, Valencia), M. Serrano (H. de Soria), R. Manso (H. Santos Reyes, Aranda de Duero), B. Fernández (H. San Pedro, Logroño), Y. Barreñada (H. de Calahorra), F.J. Estañ (H. Clínico de Valencia), D. Echenique (H.U. San Juan, Alicante), C. Ruiz (Fundación Jiménez Díaz, Madrid), M.A. Gómez (U.G.C. Pediatría, Baza), J. Figueras (H. Clínic Maternitat, Barcelona), C. Toro (H. de la Merced, Osuna), M.J. Hernández (H.U. de Guadalajara), R. Escrig (H. de Gandia), L. Ochoa (H. de Alcañiz), M.C. de la Cámara (H.U. Reina Sofía, Córdoba), J. A. Hurtado (H.U. Virgen de las Nieves, Granada), G. Ares (H. Rey Juan Carlos, Móstoles), R. Sánchez (H. del Henares, Coslada), M. Plana (H. de Barbastro), N. Benito (H.U. Donostia), S. Martínez (SCIAS H. de Barcelona), S. Zambudio (H. Sant Joan de Déu, Manresa), M.D. Gómez (USP, Instituto Hispalense de Pediatría, Clínica Sagrado Corazón), J.E. Sánchez (H. Parque San Antonio, Málaga), V. Salcedo (H. Alto Deba, Guipúzcoa), J. Mateu (H. de Igualada), M.J. Ripalda (H. Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares), B. Fernández (H. Central de Asturias), P. Ventura (H.C.U. Lozano Blesa, Zaragoza), G. Ginovart (H. de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona), C. Roca (H. Inmaculada, Granada), M.N. Balado (C.H. de Orense), E. García (H. Costa de la Luz, Huelva), J. Casanovas (H.U. Valme, Sevilla), R. Giniger (H. de la Vega, Murcia), P. Sánchez (H. de Barbanza, Ribeira), M.D. Muro (Clínica Corachán, Barcelona), E. González (H.U. Los Arcos del Mar Menor, Pozo Aledo), A. Jerez (H.U.C. San Cecilio, Granada), E. Rodríguez (H. General de l’Hospitalet), T. Fernández (H.C.D. Gómez Ulla, Madrid), L. Román (H.U. Cruces, Bilbao), B. Pérez (H. Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes), T. Sánchez (H.M.I. de Málaga), A.R. Torres (H. de Úbeda), S. Luna (H.U. Virgen Macarena), M. Velázquez (H. Sanitas La Moraleja), E.M. López (H. de Almansa), I. Magdaleno (H.U. de Torrevieja), D. Mora (H. Juan Ramón Jiménez, Huelva), N. González (H. General Mateu Orfila, Mahón).
