INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es, en las mujeres, el mayor problema de salud a escala mundial y el segundo en incidencia y mortalidad tras el cáncer de mama1. Es la primera causa de muerte en mujeres jóvenes en todos los países2. La distribución de la enfermedad es bimodal, con un pico de edad a los 35-39 años y otro entre los 60 y los 64 años. La epidemiología y la biología molecular del cáncer cervical son bien conocidas. El virus del papiloma humano (HPV) se ha establecido como causa del tumor, y su prevalencia es del 99,7% en los tumores del cuello uterino3.
Desde que se realizan pruebas de cribado del carcinoma de cérvix, su incidencia ha disminuido4. La introducción del test de Papanicolaou ha hecho disminuir sustancialmente la mortalidad de dicha enfermedad (más del 70% desde 1940), sobre todo en los países desarrollados5. Las mujeres que no han sido diagnosticadas por pruebas de cribado presentan frecuentemente al diagnóstico una enfermedad en estadio avanzado1.
El pronóstico de la enfermedad depende del estadio al diagnóstico5. Las pruebas de cribado detectan las lesiones precancerosas (neoplasias intraepiteliales) y carcinomas in situ. Estas lesiones son tratadas por conización, criocirugía o electrocoagulación. Los estadios precoces (estadios IA, IB, IIA) pueden tratarse con histerectomía total con o sin radioterapia, y los estadios avanzados (IIIB o IV) suelen tratarse con radioterapia o con una combinación de radioterapia y quimioterapia6.
MÉTODOS
Desde 2000 hemos tratado a 68 pacientes diagnosticadas de carcinoma de cuello uterino localmente avanzado y tratadas con radioquimioterapia.
Criterios de inclusión
1. Pacientes en un estadio general según la ecografía ¾ 2.
2. Con confirmación histológica de carcinoma de cuello uterino.
3. Estadios localmente avanzados.
4. Con cifras hematológicas:
Hemoglobina > 10.
Leucocitos > 3.000.
Plaquetas > 100.000.
5. Función renal y hepática dentro de la normalidad.
6. Consentimiento informado.
Criterios de exclusión
1. Quimioterapia sistémica previa.
2. Irradiación abdominopélvica previa.
3. Sin otra enfermedad maligna, excepto carcinoma escamoso de piel.
4. Embarazo o lactancia.
5. Condición social o psicológica que haga inadecuada a la paciente para el seguimiento del estudio.
6. Enfermedad concomitante grave.
7. Enfermedad metastásica a distancia.
La edad media de las pacientes fue de 53 años, con un rango entre 26 y 75 años, (tabla I). El síntoma más frecuente con que se inició la enfermedad fue la metrorragia en 50 pacientes (73%) (fig. 1), y el tiempo medio del diagnóstico fue de 7,9 meses. El diagnóstico consistió en una exploración ginecológica con citología, biopsia, tomografía computarizada o resonancia magnética, analítica general con marcadores tumorales, rectoscopia y urografía intravenosa. En 56 casos la anatomía patológica fue de carcinoma epidermoide, y en 12 casos, de adenocarcinoma. En cuanto a la diferenciación, el tumor fue pobremente diferenciado en 30 casos, moderadamente diferenciado en 12 y bien diferenciado en 8 (fig. 2). Los estadios tumorales fueron: 16 pacientes en estadio IB bulky, 12 en estadio IIB, 20 en estadio IIIA y 20 en estadio IIIB (fig. 3).
Fig. 1. Clínica.
Fig. 2. Diferenciación.
Fig. 3. Estadios.
El tratamiento consistió en radioterapia en un acelerador lineal de electrones, con dosis de 44 Gy en la pelvis y 10 Gy en los parametrios en las pacientes que los tenían afectados; además recibieron simultáneamente cisplatino semanal, 40 mg/m2 durante 6 semanas. Tras dicho tratamiento, todas las pacientes fueron valoradas quirúrgicamente; 52 fueron intervenidas, realizándoles una histerectomía con doble anexectomía, y en 30 de ellas no se encontró tumor en las piezas quirúrgicas (57%). Las 68 pacientes fueron tratadas con braquiterapia, recibiendo una dosis media de 25 Gy, con un rango entre 23 y 35 Gy.
En la actualidad han fallecido 12 pacientes: 10 con enfermedad local y 2 con enfermedad a distancia. Los efectos secundarios más frecuentes fueron diarrea (24 pacientes), anemia (16), náuseas, leucopenia y disuria (10) y vómitos (8) (fig. 4). La supervivencia según el método de Kaplan-Meier fue del 84,7% a los 12 meses y del 75% a los 24 y 36 meses.
Fig. 4. Efectos secundarios.
DISCUSIÓN
La radioterapia convencional (radioterapia externa y braquiterapia) ha sido el tratamiento estándar de los carcinomas localmente avanzados de cérvix, aunque no ha mejorado el control local ni las metástasis a distancia en pacientes que han recibido dicho tratamiento7-9. En el 35 al 90% de los casos la radioterapia falla en el control de los estadios localmente avanzados de los cánceres de cuello uterino10,11.
Se han probado diferentes técnicas para mejorar el control local de estas pacientes, incluyendo el oxígeno hiperbárico, la hipertermia y la terapia con partículas pesadas, pero todas han fallado12-14.
El uso de quimioterapia en estos pacientes ha abierto una nueva vía en el tratamiento del carcinoma localmente avanzado de cérvix. La combinación de radioterapia y quimioterapia puede erradicar las micrometástasis sistémicas que no es capaz de erradicar la radioterapia. El cisplatino, administrado junto con la irradiación, inhibe la reparación de las lesiones subletales debidas a la radioterapia15.
Los resultados de los mayores estudios realizados con radioquimioterapia en mujeres con carcinoma localmente avanzado de cuello uterino se muestran en la tabla II. Tres estudios comparan el uso de radioterapia como único tratamiento con el empleo de radioterapia más cisplatino16-18,. La proporción de recidivas locales y metástasis a distancia es significativamente mayor en los grupos tratados con radioterapia, y la supervivencia global y la libre de enfermedad son significativamente mejores en el grupo donde se asocian radioterapia y cisplatino. Witney et al19 compararon la radioterapia más hidroxiurea con la asociación de radioterapia más cisplatino y 5-fluorouracilo. La supervivencia global y la libre de enfermedad son mejores en el grupo del cisplatino y 5-fluorouracilo. Las complicaciones fueron graves en ambos grupos, y la leucopenia fue la más frecuente en el grupo que usó hidroxiurea. Sin embargo, el estudio GOG 12020 estableció al cisplatino como único agente de elección en el tratamiento del carcinoma localmente avanzado de cérvix. Este estudio aleatorizado comparaba 3 regímenes de quimioterapia en combinación con radioterapia: cisplatino, cisplatino/5-fluorouracilo/hidroxiurea, e hidroxiurea. En los 2 grupos que recibieron cisplatino se observó una mejor supervivencia libre de enfermedad (p > 0,001). La adición del 5-fluorouracilo no aumentaba la supervivencia pero sí las complicaciones, y la incidencia de leucopenia de grados 3 y 4 fue del doble en el grupo cisplatino/5-fluorouracilo/hidroxiurea que en los otros 2 grupos (p > 0,001).
Pearcey et al21 han realizado un estudio en el que comparan el tratamiento con cisplatino a una dosis semanal de 40 mg/m2 con radioterapia frente a radioterapia como único tratamiento en pacientes con carcinoma de cuello uterino en estadios localmente avanzados. En este estudio se trató a 253 pacientes en estadio desde IB (< 5 cm) a IVA (carcinomas epidermoides). Las diferencias en la supervivencia libre de enfermedad a los 3 y 5 años no fueron estadísticamente significativas en ambos grupos, y fue algo mejor en el grupo radioquimioterápico a los 3 años (69% frente al 66%) y a los 5 años (62% frente al 58%). La mayor diferencia de este estudio respecto a los 5 anteriores fue que la anemia fue más frecuente en el grupo tratado con cisplatino. La imposibilidad de corregir las cifras de hemoglobina puede disminuir la supervivencia entre un 8 y un 10%22.
Se podría preguntar si el efecto mielosupresivo de la hidroxiurea pudo empeorar los resultados en los estudios GOG 85 y GOG 120 en el brazo en el que se administró este medicamento e incrementar falsamente el efecto del cisplatino. Este efecto adverso se ha demostrado que es falso en un trabajo aleatorizado que compara la hidroxiurea y los misonidazoles y en el que se demostró un incremento de la supervivencia con hidroxiurea23. También se ha hablado, en el estudio RTOG 9001, del uso del tratamiento de cadenas paraaórticas, que puede aumentar el efecto de mielosupresión. Sin embargo, hay estudios en los que se ha demostrado un aumento de la supervivencia del 22% cuando se trata la pelvis más las cadenas paraaórticas, en comparación de cuando sólo se irradia la pelvis24.
El topotecán ha sido evaluado en distintos estudios de fase II en el carcinoma avanzado de cérvix y puede ser una alternativa al cisplatino. La combinación con otros quimioterápicos mejora la supervivencia global en comparación con el uso del topotecán como único quimioterápico25. En la actualidad se está efectuando un estudio de fase III en el que se compara cisplatino más topotecán con cisplatino solo en el tratamiento del carcinoma avanzado y recidivante de cuello uterino. La combinación del topotecán con la radioterapia es otra arma que se está empezando a valorar, aunque sólo existen estudios en fase I26.
Otros fármacos que se están estudiando son el carboplatino, el oxiplatino y la mitomicina C, entre otros muchos27-29.
En resumen, los 6 trabajos aumentan el control local, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad cuando se usa la radiación con cisplatino18-21,24. Aunque el estudio NCIC (National Clinical Institute of Canada) no demuestra diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, todos los demás estudios muestran mejores resultados en el brazo con el cisplatino20. Por ello, puede concluirse que, ante todos estos resultados y nuestra propia experiencia, el uso del tratamiento combinado con radioterapia y quimioterapia con cisplatino tiene un balance positivo en este tipo de enfermedad, ya que mejora el control local y las metástasis a distancia.
