INTRODUCCION
Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo no esporulado causante de infecciones en distintas localizaciones, predominando la afectación del sistema nervioso central. Suele afectar a pacientes en situación de especial susceptibilidad como embarazo, neonatos y déficit de la inmunidad celular.
La listeriosis puede presentarse esporádicamente o en epidemias; en ambas situaciones, los alimentos contaminados son los principales vehículos de transmisión de L. monocytogenes. La leche, el queso, las verduras frescas, y la carne de pollo y pavo suelen ser los alimentos más frecuentemente implicados en ella.
La incidencia anual de listeriosis perinatal varía de 4,1 a 0 por 10.000 nacimientos vivos1. Las secuelas de la infección por Listeria son, con frecuencia, graves para el feto.
El objeto de la presente publicación es informar un caso de listeriosis fetal en un embarazo gemelar monocoriónico biamniótico, en el que sólo uno de los gemelos presentó infección intrauterina por L. monocytogenes. En la revisión de la bibliografía sólo hemos encontrado tres menciones de infección por Listeria y gestación gemelar2-4 y sólo una con afectación de uno de los gemelos2.
CASO CLINICO
Gestante primigesta de 28 años con embarazo gemelar monocorial biamniótico, que hasta la semana 36 presentó un curso fisiológico. En esta semana de gestación consultó en nuestro servicio por un cuadro febril y dolor en fosa renal derecha que fue diagnosticado de cistopielitis; fue tratada empíricamente mediante antibioterapia intravenosa con ceftriaxona, siendo dada de alta 4 días después estando asintomática y manteniendo antibioterapia oral. En este primer ingreso la monitorización no estresante (TNS) mostró buena variabilidad y reactividad en ambos fetos. A los 2 días de su alta reingresa por un nuevo cuadro febril y dolor en fosa lumbar derecha; dicho cuadro fue considerado como recaída de la cistopielitis original instaurándose tratamiento intravenoso con ampicilina y gentamicina, cediendo el cuadro en 48 h. En el transcurso de este segundo ingreso se inició el parto, siendo sólo digno de mención que el registro cardiotocográfico del segundo gemelo evidenció una disminución de la variabilidad, naciendo un primer gemelo mujer de 2.900 g y Apgar 9-10, mediante aplicación de ventosa obstétrica y un segundo gemelo mujer, con un peso de 1.300 g, de forma espontánea, presentando depresión respiratoria, hipotonía y a los pocos minutos petequias generalizadas, con un Apgar 2-3-3. La depresión respiratoria y neurológica no remitió a pesar de las maniobras de reanimación, y falleció a las 4 h de vida.
En el estudio microbiológico del gemelo afectado, tanto del líquido cefalorraquídeo como del hemocultivo, se aisló L. monocytogenes, que posteriormente se aisló en hemocultivo y loquios de la madre, siendo los cultivos del primer gemelo repetidamente negativos.
Se instauró tratamiento antibiótico intravenoso con ampicilina más gentamicina, durante 2 semanas al primer gemelo y se continuó dicho tratamiento, ya iniciado previamente en la madre, siendo la evolución en ambos casos satisfactoria, aunque en el puerperio la madre presentó fiebre e hipertensión.
La madre y el gemelo fueron dados de alta con una pauta de claritromicina oral durante 10 días, sin presentar ningún problema en las posteriores revisiones.
DISCUSIÓN
Ante el discrepante curso de la listeriosis en ambos gemelos habría que pensar en la influencia de factores fetales que afectaran al curso de la infección por L. monocytogenes. Las razones por las cuales sólo resultó afectado uno de los gemelos permanecen sin clarificar, aunque podemos especular que la creciente producción de progesterona durante la gestación produce una disminución de la inmunidad celular que podría favorecer la infección5, pero que no justificaría la afectación de sólo uno de los gemelos, pudiendo ser la presencia de un líquido amniótico teñido por meconio un factor de riesgo importante en la infección intrauterina por L. monocytogenes y que podría justificar la afectación de uno sólo de los neonatos2; también podríamos explicar dicha discrepancia si tenemos en cuenta las dos vías de transmisión materno- fetal de la infección: la hematógena y una segunda vía de infección por L. monocytogenes en la cual el germen contamina al feto por vía endometrial (endometritis a partir de la cual el germen atraviesa las membranas e infecta el líquido amniótico) pasando al feto bien por deglución del líquido infectado o a través del cordón umbilical.
Así mismo, es importante resaltar que si bien la gravedad de la infección neonatal por L. monocytogenes es debida a la gran virulencia de la bacteria frente al feto, no es por ello menos importante el frecuente retraso en el diagnóstico y tratamiento por la trivialidad de la sintomatología materna: fiebre, estado seudogripal y dolores lumbares que pueden simular una infección del tracto urinario, con lo cual en el diagnóstico diferencial de cualquier síndrome febril en la gestante deberíamos tener presente la infección por Listeria.
