INTRODUCCION
Aun en la obstetricia de hoy día, existen cientos de situaciones que representan un auténtico reto; la mayoría de éstas se deben al avance incesable en cuanto a métodos diagnósticos, que obligan al médico de hoy a mantenerse en continua renovación; otras, por el contrario, son situaciones ya descritas muchos años atrás, pero que siguen sorprendiendo por su escasa incidencia y, por tanto, tener que enfrentarnos a ellas obliga a plantearnos retos e hipótesis en cuanto a su manejo.
Casos que se puedan enmarcar dentro de los descritos anteriormente son cada día menos frecuentes; uno de ellos es el tratamiento del prolapso uterino coincidente con la gestación, como el acontecido en el Hospital Materno-Infantil de Málaga.
CASO CLÍNICO
Paciente de 33 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés. Entre los antecedentes ginecoobstétricos destacaban: Mq: 11 años; FM 4/28; paridad: un parto distócico terminado en vacuum en 1993 y otro eutócico en 1998.
Tercera gestación actual: FUR: 28-2-1999 y SA 13 + 4 , cuando acudió a este hospital refiriendo «bulto» en genitales externos, que había ido en aumento desde el segundo parto. Durante esta gestación se había incrementado la sensación y el tamaño del «bulto». No presentaba incontinencia urinaria acompañante ni otra sintomatología de interés.
En la exploración de ingreso se objetivó la existencia de un prolapso uterino de tercer grado, con sequedad de mucosa y sin úlceras acompañantes en la zona cervical, cérvix cerrado, con elongación del mismo. Cistocele de segundo/tercero grado. El resto de la exploración fue normal. Destacaba que el prolapso uterino se repuso con facilidad.
Se decidió ingreso en planta de alto riesgo obstétrico para realizar tratamiento consistente en reposo absoluto en posición de Trendelenburg, sondaje vesical permanente, laxantes, higiene genital con preparado de clorhexidina y taponamiento genital con antiséptico.
La evolución inicial en planta fue favorable y al segundo día de ingreso en planta se decidió por el equipo de alto riesgo la sustitución del taponamiento por la colocación de un pesario en espera de que el útero alcanzara un tamaño lo suficientemente grande como para evitar que se prolapsara.
En semana de amenorrea 15 + 2 se retiró sondaje vesical, evolucionando favorablemente, ante lo cual se retiró el pesario 2 días después, «manteniendo el útero» y no reproduciéndose el prolapso uterino motivo del ingreso.
Se decidió dar de alta a la paciente con control de la gestación por nuestra consulta de alto riesgo obstétrico, con controles periódicos de manera ambulatoria. Dentro de las recomendaciones a la paciente, se insistió en el reposo domiciliario y en la reducción del prolapso uterino, en caso de reproducción, por parte de la misma paciente.
Los controles, hasta siete, fueron satisfactorios con buena reducción del prolapso; no aparecieron lesio nes cervicales derivados del edema y congestión del mismo. El crecimiento fetal se encontraba en valores dentro de la normalidad.
En semana de amenorrea 37 + 4 se decidió el ingreso de la paciente y la programación para finalización de la gestación.
La terminación fue mediante cesárea electiva, realizada en semana 38 + 1, obteniéndose una niña de 3.050 g de peso y con test de Apgar de 5/9/10, con exploración médica del recién nacido dentro de la normalidad. Se realizó bloqueo tubárico bilateral según técnica de Pomeroy (figs. 1 y 2).
DISCUSIÓN
Si bien el prolapso uterino es una entidad bastante frecuente, el hecho de que aparezca en una mujer joven es un hecho bastante inusual, si además asociamos el hecho de que se presente una gestación coincidente con esta afección, nos reduce las posibilidades de aparición hasta convertirla en una situación casi excepcional, baste como ejemplo decir que el número de casos registrados hasta 1968 fue de aproximadamente 233.
La mayoría de los casos relatados en la bibliografía acontecen en años previos a 1970, por lo que podemos afirmar que el cambio acaecido en la obstetricia en los últimos años ha hecho aún más infrecuente esta entidad en nuestros días1-5.
No se han recogido datos en la bibliografía acerca de la prevalencia e incidencia, ni sobre factores raciales ni socioeconómicos que determinen esta entidad clínica6-8.
Sí parece claro que la etiología de los trastornos del suelo pélvico es de origen multifactorial, desempeñando un papel importante el traumatismo obstétrico previo.
Casi todos los trabajos publicados referentes a este tema coinciden en que el reposo junto con la reducción uterina son las conductas más importantes que se deben seguir.
La discusión que se planteó en este servicio fue la de utilizar taponamiento con antiséptico para la reducción uterina o bien la colocación de un pesario; en un principio se optó por la colocación de un taponamiento vaginal con antiséptico, esperando el crecimiento uterino adecuado para evitar la aparición de prolapso uterino de tercer grado7-10.
Las complicaciones descritas más frecuentes son aborto (15-21%), amenaza de parto prematuro (18%), dolor pélvico, leucorrea, retención de orina y aumento de las infecciones urinarias6.
Las distintas formas de terminación incluyen la vía vaginal si bien, en la obstetricia de hoy día, parece más recomendable la terminación por cesárea una vez alcanzada la madurez fetal.
Aunque no existe un patrón de actuación claro definido para esta afección, parece claro que las medidas que se deben tomar ante una gestación como complicación de un prolapso uterino son reposo en posición de Trendelenburg, reducción del prolapso, sondaje vesical en las primeras semanas de gestación e higiene genital con antisépticos7-9,10.
