INTRODUCCION
Escherichia coli (E. coli) es la causa más frecuente de algunas de las infecciones bacterianas más comunes incluyendo las infecciones del tracto urinario, las bacteriemias y la diarrea del viajero1. El aparato genital femenino puede ser puerta de entrada para estas infecciones dada la colonización del mismo por gérmenes gramnegativos y la vulnerabilidad que producen el parto y las intervenciones quirúrgicas gineco-lógicas. La mayoría de las cepas no son invasivas cuando se trata de individuos inmunocompetentes; la sepsis como complicación de una bartholinitis es algo excepcional. Hemos revisado la bibliografía de la National Library of Medicine a través del sistema Pubmed, encontrando sólo 4 casos de sepsis por bartholinitis, y tan sólo uno de ellos fue causado por E. coli. Presentamos un caso de sepsis por E. coli en una mujer sin factores predisponentes, cuyo origen se halló en una bartholinitis sin apenas expresión clínica.
CASO CLINICO
Mujer de 43 años con antecedentes personales de hipotiroidismo posquirúrgico, tromboflebitis en miembro inferior derecho, anexectomía por embarazo ectópico y fumadora de 2 paquetes/día. Ingresó por cuadro brusco de intensa tiritona y malestar general, detectándose a su llegada fiebre de 39 ºC sin focalidad. En la exploración se apreció un estado de conciencia normal, taquicardia, taquipnea, presión arterial de 100/60 mmHg, auscultación cardiorrespiratoria normal, abdomen con hepatomegalia de un centímetro sensible y miembros inferiores normales con buena perfusión periférica. Analíticamente, leucocitos de 6.500 con un 16% de cayados, Hb: 16, plaque tas: 200.000, GOT: 50, GPT: 81, GGT: 71, PCR: 9,8, VSG: primera hora de 40. Sedimento de orina normal. Gasometría venosa: pH, 7,40, bicarbonato, 22,8. Actividad de protrombina del 64%. En las primeras 24 h de su ingreso se informó del crecimiento en tres tomas de hemocultivo de un gramnegativo que posteriormente se identificó como E. coli. La paciente desarrolló en las primeras 12 h de evolución una bicitopenia con 1.930 leucocitos y 94.000 plaquetas, que se resolvió en las siguientes 24 h. El urocultivo fue negativo. Una ecografía abdominal evidenció una hepatomegalia de un centímetro homogénea. En una segunda anamnesis la paciente sólo refería una molestia leve en zona genital detectándose en la exploración un quiste de Bartholino sin signos de inflamación. Ante la persistencia de febrícula a las 48 h de inicio del tratamiento antibiótico (cefotaxima y gentamicina) y el aumento de tamaño del quiste se procedió al drenaje y marsupialización del mismo obteniéndose un material purulento en cuyo cultivo se identifico E. coli.
COMENTARIO
La bartholinitis o infección de las glándulas vestibulares mayores es un cuadro agudo, clínicamente muy aparatoso, que cursa con intenso dolor e imposibilidad para la deambulación; la presentación paucisintomática es algo inusual que en nuestra paciente retrasó la valoración ginecológica y el drenaje del absceso. En una sepsis, la búsqueda minuciosa de focalidad e identificación de colecciones cuyo drenaje y cultivo son de gran rentabilidad diagnóstica es fundamental para la identificación del agente causal, ya que los hemocultivos son positivos sólo en el 30% de las ocasiones. Pese a ello en el 20-30% de los casos no se identifica el origen del cuadro séptico2.
Según la serie de Lee et al3 el cultivo del exudado de la glándula es positivo en el 70,6% de las ocasiones, pudiéndose dividir en tres grupos, Neisseria gonorrhoeae representa el 17%, gramnegativo el 33% (dos tercios por E. coli y un tercio por Proteus sp.) y el 50% restante flora mixta. La asociación de sepsis o de bacteriemia como complicación de una bartholinitis es rara, y se han descrito sólo 4 casos en la bibliografía4-7, y sólo uno de ellos por E. coli. En uno de ellos4 la sepsis estuvo en relación con el drenaje insuficiente de la glándula. El caso aportado por Roberts et al5 se produjo en una paciente diabética en la que el absceso de la glándula se complicó con la progresión a gangrena, mientras que el aportado por Shearin et al6 fue causado por estreptococo betahemolítico cursando con eritema similar al síndrome tóxico. El único caso descrito de sepsis por E. coli en una paciente con bartholinitis es el de Carson et al7. Al igual que en este caso los mínimos hallazgos locales retrasaron la identificación del mismo como causante del cuadro séptico. Así mismo aunque la paciente mejoró con tratamiento antibiótico la desaparición de la fiebre y la recuperación completa no tuvieron lugar hasta el drenaje del absceso.
En la sepsis, alteraciones significativas de la función hepática y la coagulación como ocurrieron en nuestra paciente, suelen aparecer entre las primeras horas o días y pueden persistir hasta un mes. La coagulopatía es muy común y está causada por déficit de proteínas que incluyen la proteína C, antitrombina III y sistema de la cinina8.
En conclusión, cualquier porción del aparato genital femenino puede ser puerta de entrada de gérmenes gramnegativos. Ante una sepsis con gramnegativo debe realizarse una exploración ginecológica minuciosa. Infecciones con mínima expresividad clínica pueden ser responsables de estos cuadros, siendo su drenaje imprescindible para la curación del cuadro.
