Se analizan los cambios en las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas que acompañan a la hiperandrogenemia del síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ).
A un total de 19 mujeres con características clínicas y endocrinológicas del SOPQ se les determinaron, mediante radioinmunoensayo, las concentraciones de testosterona, dihidrotestosterona (DHT), deshidroepiandrosterona (DHAS), androstenodiona y androstanodil glucurónido (3*-ADG). Igualmente se determinaron los niveles de colesterol total, colesterol de HDL (cHDL), colesterol de LDL (cLDL) y triglicéridos, además de calcularse en todas el índice aterogénico (IA) (colesterol total/cHDL). El grupo control lo constituyeron 15 mujeres sanas.
En las mujeres con SOPQ, con respecto al grupo control, se aprecia un aumento significativo de testosterona, androstenodiona, DHT, 3 *-ADG e índice de testosterona libre, así como de cLDL e IA. Hay correlación positiva y significativa entre testosterona/triglicéridos y testosterona/cLDL, y negativa y significativa entre testosterona/cHDL. La relación androstenodiona/triglicéridos y androstenodiona/cLDL es positiva y significativa, en tanto que androstenodiona/cHDL es negativa y significativa. No es significativa la correlación DHT/triglicéridos y DHT/cHDL, pero sí la correlación DHT-cLDL.
La alteración del perfil lipídico de SOPQ se acompaña de la presencia de un IA anormalmente alto, que parece indicar que en este síndrome existe un aumento del riesgo cardiovascular. La terapéutica del SOPQ debe ir encaminada a corregir el cuadro clínico y endocrinológico, pero también a mejorar el perfil lipídico.
To analize the changes in the plasma levels of lipids and lipoproteins in the hyperandrogenism of the polycistic ovarian síndrome (PCOS).
19 women with clinical and endocrinologic characteristics of PCO were recruited for the study. Plasma levels of testosterone (T), dihydrotestosterone (DHT), dehydroepiandrosterone sulfate (DHS), androstanedione (A) and androstanediol glucuronide (3*-ADG) were determined by radioinmunoassays. Total cholesterol (T Col), HDL cholesterol (HDLc), LDL cholesterol (LDLc) and triglycerides (TGL) were determined too. The atherogenic ratio (AR) (t Col/HDLc) was calculated in all the women; 15 normally mestruating women formed the control group.
There was a significate increase in plasma levels of testosterone, androstanedione, dihydrotestosterone, androstanediol, glucoronide and free testosterone index in PCOS women, regard to the control group. A significative increase in LDL cholesterol and in the atherogenic ratio was observed in the PCOS women. There were a positive and significative correlation between testosterone/triglycerides and testosterone/LDLc, and a negative and significative correlation between testosterone/HDLc. The androstanedione/triglycerides and androstanediones/LDLc correlations were positiva and significative; the androstanediones/HDLc correlation was negative and significative DHT/TGL and DHT/HDLc correlations were no significative: however, DHT/LDLc correlation was significative.
The lipidic profile disturbance in PCOS women is accompanied of an anusually high atherogenic ratio, which seems to indicate thst the area an increase of cardiovascular risk in this syndrome. The PCOS treatment must be directed to correct the clinical and endocrinologic symptomatology, but to improve lipidic profile too.
INTRODUCCION
El conocimiento del metabolismo de los lípidos y lipoproteínas se ha incrementado en los últimos años1-11. Se ha generado una ingente información sobre el papel de los receptores y las apolipoproteínas en la fisiología de las lipoproteínas que ha hecho reconsiderar los conceptos sobre los trastornos hiperlipémicos en el ser humano5,8,11. Los estudios estructurales y metabólicos sobre las lipoproteínas plasmáticas se han centrado, sobre todo, en su vinculación con el proceso aterosclerótico y con sus manifestaciones clínicas2,7-14 (tabla I).
Salvo los ácidos grasos libres que circulan asociados a la albúmina, los lípidos plasmáticos se integran en complejos macromoleculares (lipoproteínas) que transportan de forma estable y soluble el colesterol y los triglicéridos del plasma7-14. Las lipoproteínas son combinaciones de lípidos y proteínas especializadas (apoliproteínas), cuya principal función en el metabolismo de los lípidos es su transporte desde o hacia lugares de síntesis o catabolismo11,15. Las apolipoproteínas se clasifican con arreglo a su peculiar estructura, relacionada íntimamente con su función11 (tabla II). Sirven como cofactores de reacciones enzimáticas en las que participan lipoproteínas, como ligandos para receptores de lipoproteínas celulares y como proteínas de intercambio de lípidos en las interacciones entre diferentes lipoproteínas11-15.
Dentro del grupo que constituyen las lipoproteínas del plasma, se distinguen 5 grandes clases, con acentuadas diferencias fisicoquímicas y funcionales5,7,11,13,15 (tabla I):
Quilomicrones, que son las lipoproteínas más grandes, de exclusivo origen intestinal. Participan en el transporte de los triglicéridos.
Lipoproteínas de muy baja densidad (very low density lipoprotein [VLDL]), producidas sobre todo en el hígado y encargadas del transporte de los triglicéridos de producción endógena.
Lipoproteínas de intensidad intermedia (intermediate-density hipoprotein [IDL]).
Lipoproteínas de baja densidad (low-density lipoprotein [LDL]), que se originan en el metabolismo intravascular de las VLDL y son más pequeñas y densas que éstas. Su núcleo contiene ésteres de colesterol y constituyen la fuente circulante más importante de esta sustancia.
Lipoproteínas de alta densidad (high-density hipoprotein (HDL]), las lipoproteínas más pequeñas, originadas en el hígado, en el intestino delgado y en el interior de los vasos sanguíneos, por síntesis de novo. Su núcleo son ésteres de colesterol y tienen una participación importante en el transporte inverso de éste, es decir, de los tejidos periféricos al hígado, para su eliminación.
Las partículas de lipoproteínas interactúan con receptores especiales en membranas de células periféricas, que reconocen las partículas y ayudan a retirarlas de la circulación11,15. La dinámica de uno de tales receptores, el del colesterol LDL (cLDL), fue descrito por Brown y Goldstein16. Estas interacciones receptor-lipoproteínas son reguladas no sólo por el aporte de líquidos y la demanda, sino por varios esteroides y hormonas peptídicas11,15,17,18. Casi toda la acción de retirar el cLDL del plasma está mediada por el receptor del cLDL y se realiza principalmente en el hígado.
Las hiperlipoproteinemias (HLP) pueden definirse como un exceso de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o de ambos a la vez5,19. Son manifestación de una o más anomalías del metabolismo o transporte de los lípidos. En la práctica equivale a decir, la mayoría de las veces, elevación de las LDL o de las VLDL y, con menor frecuencia, de los quilomicrones, partículas residuales de éstos o de las IDL y de las HDL19 (tabla III). Los valores situados por encima del percentil 95 en las curvas de distribución de una población general son los que, desde un punto de vista práctico, habitualmente se utilizan para definir una HLP19-22.
Estudios epidemiológicos demuestran que la hiperlipemia, en particular la hipercolesterolemia, tiene una íntima relación con un riesgo aumentado de aterogénesis y aterosclerosis10,11,15. Cada vez se acepta más que la hipertrigliceridemia constituye un factor de riesgo de enfermedad vascular coronaria, sobre todo en mujeres17,18,23,24. El colesterol que se acumula en las lesiones ateroscleróticas se origina, principalmente, en el cLDL, y la cardiopatía arterial coronaria se vincula con un aumento del colesterol sérico LDL y el colesterol total15. Sin embargo, el colesterol HDL (cHDL) guarda una relación inversa con la enfermedad coronaria en mujeres y es el principal lípido de lipoproteínas que participa en el transporte inverso del colesterol.
En el presente estudio, analizamos los cambios en las concentraciones plasmáticas de lípidos y lipoproteínas que acompañan a la hiperandrogenemia del síndrome de ovarios poliquísticos (SOPQ).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudian un total de 19 mujeres con características clínicas y endocrinológicas del SOPQ.
La fórmula menstrual era, en todas las pacientes, opsooligomenorreica (fórmula menstrual, 1-2/35-45).
Su edad oscilaba entre 20 y 36 años (X + 1 DE = 26,98 + 4,02). La presión arterial no era patológica en ninguna de ellas, ni su peso superior al 20% del peso ideal de acuerdo con la talla (el índice de masa corporal [IMC] de todas era inferior a 25). Ninguna de las pacientes era diabética (test de sobrecarga oral de glucosa, normal).
El vello de distribución masculina se valoró de acuerdo con el método de Ferriman-Gallway25, considerándose hirsuta una puntuación superior a 7.
La presencia de ovarios poliquísticos se confirmó con criterios ecográficos. Los criterios ecográficos de SOPQ se establecieron como el hallazgo de 10 o más quistes foliculares (diámetro habitualmente de entre 2 y 8 mm) y el aumento de la cantidad de estroma ovárica, subrayando que el volumen ovárico puede ser normal o estar aumentado26-30.
Las muestras de sangre se obtuvieron en la fase folicular temprana del ciclo menstrual (entre los días 4 y 7 del ciclo), entre las 7 y las 8,30 h de la mañana. Ninguna de las mujeres había ingerido preparado hormonal alguno en los tres meses previos al estudio.
Se determinaron las siguientes hormonas:
FSH, LH y prolactina mediante radioinmunoensayo (RIA) de doble anticuerpo (Serono Diagnostic, Coinsin, Suiza), y en todas las pacientes se calculó el índice o relación LH/FSH. Bioquímicamente la relación LH/FSH era superior a 2 y las cifras de prolactina normales.
17 ß -estradiol (E1) y estrona (E1) mediante RIA de doble anticuerpo (Radioassay Systems Laboratories, Inc., Carsow, California, EE.UU.).
La testosterona plasmática y la dihidrotestosterona plasmática (DHT) se determinaron mediante RIA de doble anticuerpo (Diagnostics Products Corporation, Los Ángeles, California, EE.UU.), con una sensibilidad de técnica de 0,78 + 0,031 nmol/l.
Mediante RIA en fase sólida (Activa TM-1 Androstendione, Diagnostics Systems, Inc., Webster, Texas EE.UU.), se determinó la andostenodiona plasmática.
La deshidroepiandosterona sulfato (DHAS) se determinó mediante RIA de doble anticuerpo (Diagnostics Products Corporation, Los Ángeles, California, EE.UU.).
El androstanodiol glucorónido (3 * -ADG) se determinó mediante RIA (Diagnostics Systems Laboratories Inc., Webster, Texas, EE.UU.), que incluía purificación cromatográfica de los extractos del plasma.
La SVG (sex hormone-binding globulin) se determinó por análisis de saturación, mediante el método de Rosner31.
Las muestras de sangre fueron centrifugadas, y seguidamente se congelaron los sueros a 20 °C.
A fin de excluir la existencia de una forma parcial de hiperplasia suprarrenal congénita, se realizó una prueba de estimulación rápida con 0,25 mg de ACTH, bajo supresión previa de 1 mg de dexametasona. Se consideran patológicas respuestas de 11-hidroxiprogesterona mayores a dos desviaciones estándar sobre población normal.
Las determinaciones de colesterol y triglicéridos en suero total se realizaron mediante los métodos ChoD-PAO (Boehringer Mannheim) y Gpo-PAP (Boehringer Mannheim), adaptados a un autoanalizador RA-1000 (Technicon Mannheim) para la calibración del aparato. El cHDL se determinó tras la precipitación del resto de lipoproteínas del suero con polietilenglicol (Merck) a concentración final del 9% (un volumen de suero más un volumen de polietilenglicol al 18% en NaCl 0,9%32,33. El cLDL se calculó mediante la fórmula de Friedewald34.
El grupo control quedó constituido por 15 mujeres sanas, con edades comprendidas entre los 18 y 35 años.
El estudio estadístico se realizó mediante la U de Mann-Whitney-Wilcoxon, y el coeficiente de correlación y recta de regresión mediante el paquete SPSS PC versión 3.1. Los datos se expresan como media aritmética más/menos 1 desviación estándar (X + 1 DE).
RESULTADOS
En la tabla IV se exponen los valores hormonales determinados. En el SOPQ se aprecia un incremento significativo de la testosterona, androstenodiona, 3 * -ADG, FSH, LH e índice de testosterona libre, con respecto al grupo control. La relación LH/FSH era superior a 2 en todas las pacientes con el síndrome, y las cifras de prolactina, normales.
El perfil lipídico se expone en la tabla V. En el SOPQ se aprecia, con respecto al grupo control, un incremento significativo del cLDL, un descenso significativo del cHDL y un incremento significativo del índice aterogénico (IA).
La tabla VI refleja las correlaciones entre andrógenos y perfil lipídico:
Existe correlación positiva y significativa entre testosterona y TGL en el SOPQ, pero no en el grupo control; correlación positiva y significativa entre testosterona y cLDL, tanto en el SOPQ como en el grupo control; correlación negativa y significativa entre testosterona y cHDL, tanto en condiciones normales como en el síndrome que nos ocupa. La correlación entre testosterona e IA es positiva y significativa en ambos grupos, pero menor en el SOPQ.
La correlación androstenodiona/triglicéridos y androstenodiona/cLDL es positiva y significativa en ambos grupos estudiados. La correlación entre androstenodiona y cHDL es negativa y significativa en el SOPQ y en el grupo control. La correlación entre androstenodiona e IA es positiva y significativa en ambos grupos, pero menor en el SOPQ.
No hay correlación DHT/triglicéridos en ambos grupos. La correlación DHT/cLDL es positiva y significativa en el SOPQ y no significativa en el grupo control. Entre DHT/cHDL y DHT/IA no hay correlación significativa.
DISCUSION
El metabolismo de los lípidos se modifica por diversas hormonas peptídicas y esteroides17,18,35. Frente a la claridad de la información disponible acerca de la acción de estrógenos y progesterona sobre el metabolismo lipídico, existe cierta confusión en cuanto a la acción de los andrógenos36. Se aprecia un claro factor limitante en la información disponible: la mayor parte proviene de estudios realizados en varones, y con frecuencia a partir de sustancias anabolizantes, como la oxandrolona o el estanozolol, que se administran por vía oral y a dosis elevadas. Por lo que se refiere a la escasa información valorable respecto a los andrógenos naturales, ésta se mueve alrededor de dos tipos de observaciones: el papel de las hormonas endógenas y el de las exógenas36.
Ciertos trastornos endocrinos se vinculan con alteraciones del metabolismo de los lípidos37-39. Las hormonas ejercen sus efectos modificando la actividad hepática y alterando las enzimas periféricas que participan en el metabolismo intravascular de los lípidos15.
Como subraya Cano Sánchez36, tal vez el método óptimo para describir el papel de los andrógenos endógenos es la pubertad. Se ha comunicado que el progresivo aumento de los valores de testosterona circulante se correlaciona negativamente con la concentración de cHDL en el sexo masculino40, en tanto que en la mujer hay un ligero aumento o ausencia de modificación, coincidiendo con la elevación de los estrógenos41. Esta información, no obstante, dista de ser unánime, pues algunos estudios no han podido demostrar ninguna relación del cHDL, cLDL o los triglicéridos con los cambios de andrógenos o estrógenos durante la pubertad36. En lo referente al modelo con hormonas exógenas, la situación parece en principio más clara36. Tanto en la contracepción hormonal oral como en la terapia hormonal sustitutiva en las mujeres posmenopáusicas, los gestágenos más androgénicos agudizan el descenso de cHDL y el aumento del cLDL17,18,36. Se produce, además, una reducción de triglicéridos, resultante de un aumento de su eliminación por el hígado y una inhibición en la producción de cVLDL. Este hecho se interpreta como una inducción de la lipasa hepática de triglicéridos (LHT) que, a la vez, reduce los valores de cHDL, aumenta el catabolismo del cVLDL y disminuye la población hepática de receptores del cLDL36. Sin embargo, de nuevo, hay hallazgos que difícilmente encajan en este esquema. En un estudio de Hickok et al42, el empleo directo de andrógenos, como la testosterona, en la posmenopausia indujo el descenso del cHDL, efecto esperado, pero también el del cLDL, en contra de lo que podía esperarse. Por tanto, hay acuerdo casi general sobre el descenso del cHDL, pero discrepancias sobre la evolución del cLDL36.
La acción sobre los triglicéridos tiene también un interés especial, sobre todo por su implicación, cada vez más clara, como marcadores de riesgo cardiovascular36. No obstante, el papel de los andrógenos dista mucho de estar claro. El estímulo de la LHT conduce no sólo a un descenso del cHDL, sino también, aunque en menor medida, de los triglicéridos, por reducción de partículas de cVLDL36.
En otros niveles se ha sugerido que aumentarían la actividad de la lipoproteinlipasa, con el consiguiente consumo de cVLDL y triglicéridos, pero también se ha dicho que los andrógenos naturales inhiben esta enzima36. Para añadir aún más confusión, un estudio sobre mujeres con alteraciones genéticas causantes de hiperandrogenismo demostró que, en efecto, hay un descenso del cHDL, pero los triglicéridos no sólo no bajaron, sino que ascendieron43.
Como se habrá comprobado, hay discrepancias sobre el perfil del desequilibrio producido por los andrógenos en el metabolismo lipídico en la mujer.
Endocrinológicamente el SOPQ se caracteriza por un estado de hiperandrogenismo de origen ovárico15,39,44-46, fundamentalmente con incremento de la producción y tasas periféricas de testosterona y androstenodiona33,39,44-46.
El hiperandrogenismo se acompaña de una disminución de la proteína vectora de esteroides sexuales (SHBG)44,47,48, dando lugar a un incremento en los índices de la hormona libre39,49,50, con amplificación de la androgenicidad. La dihidrotestosterona y androstenodiona también están aumentados39,51.
La enfermedad cardiovascular, una de las patologías que más agravan la mortalidad en la edad media de la vida en las sociedades desarrolladas33,37,38,50, comienza a ser también motivo de preocupación en muchos países en vías de desarrollo52. Llama la atención la diferencia significativa en la incidencia de esta enfermedad entre las mujeres de edad reproductiva y los varones de su misma edad o las mujeres posmenopáusicas15,33,54. Los estudios epidemiológicos ponen de manifiesto un incremento de las enfermedades cardiovasculares con el avance de la edad, y se destaca un aumento del riesgo de arteriopatía coronaria después de la menopausia10,11,52,55-57 en relación con el déficit estrogénico53. La coronariopatía en la mujer premenopáusica es menos frecuente que en el hombre (ratio 3/9), pero con la edad tiende a igualarse, lo que se consigue hacia los 70 años53.
Uno de los factores que pueden contribuir a este fenómeno es la diferencia en los perfiles séricos de lipoproteínas, que difieren en ambos sexos33. La investigación sobre el papel de las lipoproteínas plasmáticas en el desarrollo de la aterosclerosis10,11,58-61 ha hecho que aumente el interés por las interrelaciones entre las hormonas sexuales y el metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas10,11,17,18,33,62-64. Las mujeres premenopáusicas gozan de una protección bien documentada contra la cardiopatía coronaria en comparación con los varones de su misma edad65, y los característicos perfiles de lipoproteínas plasmáticas se muestran consistentes con tal protección62.
La relación entre los esteroides sexuales y el metabolismo lipídico está avalada por la presencia de receptores de estrógenos en los adipocitos66, estando el proceso de depósito de los triglicéridos bajo el control de los estrógenos67. La testosterona también desempeña un papel en la lipólisis de las células adiposas por la promoción de la actividad * 2-adrenérgica (antilipolítica), un efecto mediado por los receptores de andrógenos que puede revertirse con la administración de agentes antiandrógenos in vivo68,69. Thompson et al70 y Frield et al71 señalan que la testosterona intramuscular no llega a afectar de forma importante a la LHT en los varones y, por tanto, no induce cambios en cHDL, una neutralidad que resulta de la aromatización de buena parte de ella a estrógenos, lo que compensa el esperable, si bien escaso, efecto sobre la LHT71,72.
Las mujeres con actividad ovárica normal presentan concentraciones más elevadas del cHDL y más bajas de cLDL. Es característico que las mujeres tengan valores más altos de cHDL que los varones de todas las edades después de la pubertad5. Aunque esta diferencia se explicaría por la androgenización de los varones (en ellos las concentraciones de cHDL disminuyen en tanto que en las mujeres se mantienen en valores prepuberales)73, los estrógenos elevan la concentración de cHDL en ambos sexos5. El efecto de los estrógenos consiste en disminuir el cLDL sérico y aumentar el cHDL, efecto que reduce el riesgo cardiovascular15. Se debe tener presente que la disminución de cLDL está mediada por la regulación ascendente de los receptores LDL por estrógenos, y que el aumento de cHDL puede ser el resultado del incremento de la conversión de VLDL a HDL por transferencia de componentes de superficie15,66,67. Si los estrógenos intervienen en la regulación del metabolismo15 de los progestágenos más potentes, reducen los valores del cHDL y elevan los de cLDL35,74. Wild15 señala que los derivados de la 19-nortestosterona tienen un mayor efecto en el metabolismo de los lípidos que los derivados de la 17-hidroxiprogesterona. La primera parte puede reducir los triglicéridos y las VLDL, en tanto que los últimos no tienen ese efecto15. Mischell75 afirma que el régimen anticonceptivo trifásico con levonorgestrel, pero no con noretindrona, reduce la subfracción HDL2 del cHDL que se considera cardioprotectora. En general, el efecto neto de la acción de los progestágenos es un aumento del catabolismo del cHDL y la disminución de su concentración sérica15.
Una concentración alta, pues, de LDL es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la cardiopatía62,76 y, aunque otras lipoproteínas quilomicrones y VLDL han sido igualmente implicadas en el proceso77, la atención se centra en las HDL como «factor de riesgo relativo para la producción de cardiopatía»62, siendo la HDL2, la subfracción más variable de cHDL, un mejor discriminador del riesgo de cardiopatía que el cHDL total5,75,78,79. La relación correcta de estas lipoproteínas (cLDL-cHDL) se asocia en la población general con una reducción en la incidencia de enfermedad cardiovascular80.
En resumen, de lo expuesto se deduce que los estrógenos favorecen el incremento del cHDL5,7,15,33,53,81,82, en tanto que los andrógenos y progestágenos lo disminuyen7,15,33,53,74,82-84 sugiriéndose, en el caso de los gestágenos, que el descenso de los niveles plasmáticos de cHDL estaría relacionado con su potencial androgénico15,17,18,62.
El perfil endocrinológico de SOPQ se acompaña de un perfil lipídico similar al que se encuentra habitualmente en los varones: incrementos de las cifras de triglicéridos, del colesterol ligado a las VLDL y del cLDL, con disminución del cHDL7,14,19,33,39,82,85-87, perfil lipídico que, en la serie que hemos estudiado, se muestra con diferencias significativas respecto al grupo control de mujeres normales. Si se añade una mayor frecuencia de obesidad en las mujeres afectadas de este síndrome33,44,88,89, junto con la no infrecuente existencia de cifras de presión arterial significativamente superiores a los dos controles de su misma edad, se puede deducir que las mujeres con SOPQ constituyen un grupo de riesgo para la arteriopatía coronaria15,33,90.
Otro dato más: la hiperinsulinemia. Varios autores señalan que la hiperinsulinemia en las mujeres con SOPQ podría estar asociada con un aumento del riesgo cardiovascular en el futuro91-93. La resistencia a la insulina une un abanico de marcadores para la enfermedad cardiovascular94, muchos de los cuales se han documentado en el SOPQ: reducción del cHDL91, hipertensión95, intolerancia a la glucosa o diabetes franca93,96. De ellos, la diabetes es la más ligada al SOPQ97. Con un seguimiento a largo plazo de mujeres que a los 20 años presentaban síntomas de SOPQ se demostró que las que padecen esta enfermedad desarrollarán diabetes gestacional y diabetes mellitus no insulinodependiente más tarde en su vida97. Si en algún momento hubo motivos para instituir una dieta a las mujeres con SOPQ, ahora que se sabe que puede causar diabetes mellitus no insulinodependiente tenemos una oportunidad que a menudo se ha perdido97. Los episodios cardiovasculares acelerados, no obstante, subraya Conway97, son menos obvios en mujeres con SOPQ y, en general, existe la evidencia de que los marcadores de enfermedad cardiovascular que son adecuados para el varón no lo son para las mujeres. Por ello, algunos autores92,97 señalan que no se puede afirmar categóricamente que las mujeres con SOPQ tienen un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular.
No existen estudios prospectivos a largo plazo que traten de probar la hipótesis enunciada15,33,90.
En valoraciones retrospectivas en mujeres afectadas de arteriopatía coronaria ha podido comprobarse una asociación entre signos clínicos indirectos de hiperandrogenismo y la aparición de esta enfermedad15,90,98,99.
Son varios los autores que hacen referencia a los andrógenos como factor importante susceptible de reducir la concentración plasmática de cHDL3,5,7,15,18,19,22,33,62,82,85. Siendo característico que las mujeres tengan concentraciones de cHDL un 25% mayores que los varones5, todos los procesos endocrinológicos femeninos que cursen con hiperandrogenemia y con valores disminuidos de cHDL, entre los que se encuentra el SOPQ, máxime si se asocian a obesidad, acrecientan mucho el riesgo de arteriopatía coronaria5,100,101.
Los andrógenos aumentan la actividad de la lipasa hepática15,39,102, lo que a su vez incrementa el catabolismo de las HDL y las VLDL y comporta el aumento de las LDL circulantes y la disminución de las HDL circulantes39,102. Por otra parte, la insulina incrementa la actividad de la lipoproteinlipasa, que se sigue del aumento concomitante de los ácidos grasos libres circulantes y de la hipertrigliceridemia.
Un correcto y adecuado enfoque del hiperandrogenismo y el metabolismo de los lípidos debe, necesariamente, incluir el vínculo entre andrógenos, obesidad y resistencia a la insulina, circunstancias habituales en el SOPQ15,103,104.
En nuestro estudio, las mujeres con SOPQ presentan elevaciones significativas de las cifras de las hormonas androgénicas de origen ovárico, con valores dentro de la normalidad de las hormonas estrogénicas, acompañándose estas alteraciones hormonales de elevación de los triglicéridos (elevación no significativa) y del cLDL, con descenso significativo de las concentraciones de cHDL, perfil lipídico también señalado por otros autores15,33,90,98,105-107. Wild et al105,106 comentan que tal vez sólo en el grupo de mujeres con SOPQ en el que haya testosterona libre y unida a la albúmina (testosterona biodisponible), la alteración del perfil lipídico consecutiva a la hiperandrogenemia sea independiente de los fenómenos de resistencia a la insulina.
La alteración del perfil lipídico de SOPQ se acompaña de la presencia de un IA (IA = colesterol total/cHDL) anormalmente alto, significativamente superior al de las mujeres, lo que indica que el SOPQ, además de las alteraciones hormonales causantes de un cuadro clínico claramente definido, se acompaña de un aumento del riesgo cardiovascular33,99. Esto parece ofrecer una base bioquímica a los datos epidemiológicos que señalan una asociación o correlación significativa entre el síndrome y la incidencia de cardiopatía coronaria33,99.
La terapéutica del SOPQ debe ir encaminada a corregir el cuadro endocrinológico y mejorar el valor lipídico. Del estudio de éste en el SOPQ se deduce que existe un grupo de mujeres con perfil hormonal androgénico que presentan un IA elevado, lo que constituye un argumento importante para no dejarlas sin tratamiento adecuado durante períodos prolongados. La cuestión es dilucidar cuál es el tratamiento idóneo.
Varios autores33,108-111, tras estudiar el efecto del tratamiento de diversos procesos (SOPQ, endometriosis) sobre el perfil androgénico y lipídico, mediante el empleo de agonistas de la GnRH, han puesto de manifiesto cambios muy variables en las concentraciones de cLDL y triglicéridos, pero también una franca mejoría de los niveles de cHDL y de los IA. Los efectos de las combinaciones contraceptivas hormonales con bajo efecto androgénico se están estudiando así mismo como otra alternativa11,33,112. Igualmente, sea cual sea el mecanismo patogénico exacto del SOPQ, lo cierto es que los fármacos sensibilizantes a la acción de la insulina (metformina y troglitazona) son capaces de mejorar no sólo la alteración metabólica hidrocarbonada, sino también el perfil hormonal androgénico, la alteración lipídica de perfil aterogénico y, además, recuperar el ciclo menstrual113.
Parece, pues, probado, a la luz de los últimos descubrimientos sobre este síndrome, que el SOPQ tiene implicaciones de riesgo a largo plazo considerables114. En estas pacientes existe un incremento significativo de la prevalencia de diabetes tipo 2 y gestacional de intolerancia a la glucosa, hipertensión arterial, déficit de la fibrinólisis e infarto de miocardio114,115.
