INTRODUCCIÓN
La brucelosis, también denominada fiebre de Malta, fiebre ondulante, fiebre mediterránea y fiebre de Gibraltar (aunque parece más correcto el primer término, acuñado en honor de Bruce en 18871), es una enfermedad infecciosa caracterizada por una fase febril aguda con pocos signos localizados o sin ellos, una fase crónica con episodios recurrentes de fiebre, debilidad, sudación y dolores vagos2, que puede transmitirse al hombre a partir del ganado y de los animales domésticos.
Etiología
Brucella spp. es un cocobacilo aerobio, no asignado a ninguna familia3, no flagelado ni esporulado. Crece lentamente4 con un pH óptimo de 6,6 a 7,45, y las concentraciones de CO2 al 10%, junto con la adición de sangre o suero a los medios de cultivo, facilita el cultivo de numerosas cepas de algunas especies. Persiste varias semanas en el agua, los alimentos y el suelo, y se destruye tanto por el calor como por los antisépticos.
Se reconocen seis especies diferentes ( B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis, y B. neotomae , aunque sólo las cuatro primeras son causa de enfermedad humana). La infección humana por B. melitensis es la más grave. B. abortus es el agente principal de la enfermedad en el centro y norte de Europa, y es la especie más frecuentemente responsable de la brucelosis bovina. B. suis afecta sobre todo al ganado porcino, aunque también puede infectar a otros animales como la oveja en España.
Epidemiología
La brucelosis es una zoonosis, cuyo reservorio lo constituyen los animales domésticos, en particular las cabras, ovejas, vacas y cerdos. El hombre puede contraer la enfermedad accidentalmente como huésped secundario (es una enfermedad profesional de carniceros, veterinarios, granjeros y ganaderos), pero la transmisión de persona a persona es excepcional. El principal mecanismo de adquisición de la infección es por contacto directo con animales a través de secreciones del aparato genital (al tocar fetos, placentas, loquios), así como por la ingesta de productos lácteos no controlados. También las vísceras y carnes son contagiosas, aunque en menor grado, debido a la cocción habitual a que son sometidas y la baja concentración de brucelas que poseen. La nata y quesos tiernos o poco fermentados son altamente contagiosos (la pasteurización evita este riesgo). Es más prevalente en áreas rurales y los niños son menos susceptibles2.
La brucelosis tiene una distribución mundial. Algunos países del centro y norte de Europa han conseguido su erradicación. En los Estados Unidos se comunican unos doscientos casos anuales. España ocupa el primer lugar de prevalencia de esta enfermedad entre los países europeos.
Es necesario resaltar que probablemente los casos declarados son de tres a cinco veces inferiores a la incidencia real. En España, la morbilidad creció espectacularmente a partir de 1965 y alcanzó un máximo en 19746, año en el que se declararon 7.630 casos (21,74 por 105 habitantes), con una tendencia creciente que continuó hasta 1984, cuando se registraron 8.698 casos7 (22,33 por 105 habitantes). En 1997 el número de casos se situó en 2.145 (5,45 por 105 habitantes).
La mayor parte del centro de la península y algunas provincias de Andalucía oriental constituyen una zona de importante endemia brucelósica, con tasas superiores a 50 por 105 habitantes. En España el 99% de los casos de brucelosis humana están producidos por B. melitensis (los biotipos 1 y 3 son los agentes predominantes; el biotipo 2 es raro en nuestro país). La fuente de infección en España la constituyen principalmente los ganados caprino y ovino3,5 (el queso fresco, no curado, de procedencia casera y, en consecuencia, no sometido a control sanitario es el principal vehículo de este contagio indirecto). La pasteurización evita este riesgo.
Cuadro clínico
Se caracteriza por su gran polimorfismo. El comienzo de la enfermedad es muy variable (tabla I)1; puede manifestarse al principio como una enfermedad febril de inicio agudo, con sudación profusa de olor característico a «paja mojada»; como una enfermedad febril de inicio menos abrupto; como un proceso doloroso articular; como una enfermedad sistémica, o como una forma latente o asintomática.
Cuando la enfermedad progresa, la fiebre se eleva hasta 40-41 ºC y luego disminuye hasta aproximarse a la normalidad por la mañana. La presentación en forma de sepsis grave es rara.
El desarrollo en localizaciones específicas es característico (tabla II)1, y puede presentarse en cualquier fase de la enfermedad.
Es importante determinar si existe o no actividad de la infección y, por tanto, si puede ser beneficioso un tratamiento antibiótico adecuado.
La forma común evolutiva es la febril (90%), con escalofríos (30%), sudación abundante preferentemente nocturna (50%) y artromialgias (50%).
Diagnóstico
La comprobación de un antecedente epidemiológico significativo tiene gran importancia para establecer la sospecha diagnóstica, aunque el diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del microorganismo en la sangre u otros líquidos orgánicos, o bien en métodos serológicos.
Diagnóstico bacteriológico 8. Hemocultivo, cuya negatividad no excluye la enfermedad. Las brucelas crecen lentamente, por lo que los cultivos deben incubarse durante un tiempo no inferior a 30 días y preferiblemente durante 45. El método de Ruiz-Castañeda es el de elección, incluyendo una fase líquida y una sólida.
Diagnóstico serológico 9. Consiste en la detección de anticuerpos específicos anti- Brucella . Actualmente el diagnóstico serológico se basa en las pruebas de rosa de Bengala, seroaglutinación y Coombs anti- Brucella . La mayoría de las pruebas serológicas utilizadas detectan anticuerpos frente a la cadena O del liposacárido de la membrana externa. Tienen una gran especificidad en la detección de estos anticuerpos, pero no permiten establecer la situación de la enfermedad. El rosa de Bengala es una prueba rápida de aglutinación en placa, muy útil como prueba rápida de cribado, y es la más utilizada para el diagnóstico. La de Coombs anti- Brucela permite la detección de anticuerpos no aglutinantes, más compleja que la anterior. Se recomienda la práctica sistemática de estas dos pruebas, ya que la negatividad de ambas cuando se realizan de forma correcta descarta casi totalmente la enfermedad.
Tratamiento
El antibiótico adecuado debe tener buena penetración intracelular y presentar acción bactericida. La prolongación de la terapia antibiótica constituye un punto decisivo para el éxito terapéutico1; se aconseja mantenerla durante seis semanas3. Es aconsejable recurrir a combinaciones de antibióticos con efecto sinérgico o aditivo para conseguir mejores resultados en un menor período de tratamiento1,3,5 ,10.
Las tetraciclinas son los antibióticos más eficaces1,10 y forman parte de cualquier combinación terapéutica utilizada. La doxiciclina, por la comodidad de su administración y buena tolerancia, permite una administración prolongada y suele ser la más empleada. El tratamiento clásico ha sido la asociación de una tetraciclina con estreptomicina1,2,3,5,11 (a dosis de 0,5 g/ 6 h/45 días/v.o. + 1 g/día/14 días/i.m.)11. Con el empleo de doxiciclina (100 mg/12 h/v.o./45 días) y estreptomicina (1 g/día/i.m./15 días) los fracasos terapéuticos son prácticamente nulos1. Una alternativa válida es la rifampicina y doxiciclina12.
En niños y mujeres embarazadas en que la tetraciclina o la doxiciclina están contraindicadas se puede probar el tratamiento con rifampicina3.
El ciprofloxacino y otras quinolonas han resultado poco eficaces en estudios en animales1.
Profilaxis
Se basa en el control de la enfermedad animal, campañas masivas de vacunación de los animales jóvenes, separación y sacrificio de los animales enfermos y control sanitario de los preparados lácteos.
COMENTARIO
La brucelosis se ha convertido en nuestra área de salud en un problema sanitario de alta repercusión al ser la comarca del Jerte hiperendémica, basta decir que en el último año la incidencia supera la friolera de 200 casos por 105 habitantes (234,43 por 105 con un total de 277 casos declarados), cuando en el conjunto del territorio nacional se declararon un total de 2.145 casos, lo que supone el 5,45 por 105.
La explicación a esta elevada tasa de infección hay que buscarla en la ingestión de leche y derivados, principalmente queso de cabra, que goza de gran predicamento en la población, se fabrica de modo artesanal y se comercializa en muchas ocasiones de forma fraudulenta sin pasar los controles sanitarios exigidos. Muchas personas que contraen la enfermedad son conscientes de esto, e incluso se da el caso de familias enteras afectadas que alaban las excelencias de este producto en comparación con los sometidos a un proceso legal de comercialización. Y es fundamentalmente en este punto donde los diversos estamentos deben aunar esfuerzos: las autoridades sanitarias han de aportar los recursos necesarios para erradicar la venta furtiva de estos alimentos, y los que de alguna forma velamos por la salud de nuestra población tenemos que organizar campañas de divulgación sobre el peligro que supone el consumo de estos productos sin control, siendo el deber inexcusable de la atención primaria fomentar esta educación sanitaria. La mujer embarazada no escapa a esta zoonosis, y las repercusiones en este caso son mayores, como es comprensible, ya que el feto puede verse comprometido por la infección activa de la madre, bien en forma de pérdidas fetales debidas a la enfermedad en sí, o bien la toxicidad derivada de los fármacos utilizados.
Nos ha sorprendido el gran número de casos de brucelosis asociados a la gestación, que hemos atendido en nuestra consulta prenatal, hasta el punto de que el motivo de esta publicación no es otro que el de comunicar nuestra experiencia en este campo, que cuenta con una bibliografía tan reducida. Así pues, informaremos de los tratamientos aplicados y los resultados obtenidos, todo en estrecha colaboración con el servicio de microbiología de nuestro hospital.
En los últimos dos años hemos detectado 16 casos de brucelosis asociados a la gestación. Se llegó al diagnóstico por sospecha clínica en unos casos, afectación familiar en otros, o métodos serológicos de cribado (rosa de Bengala) en algunos dada la alta incidencia acumulada en nuestro medio. Las pacientes, que se hallaban en distintas fases del embarazo, fueron sometidas a 3 hemocultivos seriados para determinar el grado de bacteriemia. Todos fueron negativos menos 3 (aislándose Brucela melitensis en los 3); este grupo fue rigurosamente seguido mediante serología y hemocultivos hasta el parto, sin que se modificase la actividad de la enfermedad. Hubo un caso de seroconversión entre las semanas 8 y 28 de embarazo, y se realizó una segunda serología debido a un brote familiar; la paciente se encontraba asintomática y los hemocultivos resultaron negativos hasta el final de la gestación.
Decidimos aplicar tratamiento monoterápico con rifampicina1,13,14, a dosis de 600 mg/día durante 45 días, sólo en el grupo con hemocultivos positivos. Para el resto no consideramos oportuno tratamiento alguno.
En cuanto a la evolución y desenlace de las gestaciones, hay que resaltar dos pérdidas fetales: a las 19 semanas (no pudo instaurarse tratamiento al acudir la paciente de urgencias con el feto muerto intraútero) y a las 16 semanas (tras tratamiento durante tres semanas con rifampicina a las dosis indicadas), ambos casos con hemocultivos positivos. La otra gestante tratada desde el diagnóstico a las 24 semanas llegó a término sin complicaciones y finalizó el embarazo mediante inducción a las 38 semanas con gel de prostaglandinas E2.
En las trece mujeres sin enfermedad activa, tanto el embarazo como el parto evolucionaron favorablemente.
Todos los recién nacidos estaban libres de enfermedad.
Se intentó aislar brucelas de los tejidos biológicos, como los anejos ovulares, pero ninguna de las placentas enviadas al laboratorio llegó en buen estado para su procesamiento.
Influencia del embarazo sobre la brucelosis
La gestación tiene escasa relevancia en el devenir de la enfermedad, no tiene ningún efecto atenuante o potenciador de sus manifestaciones clínicas, pero sí puede soslayar algunas formas de comienzo insidioso y que podríamos achacar a sintomatología típica del embarazo, con lo que se retrasa el diagnóstico.
Efectos de la brucelosis sobre el embarazo
Como cualquier enfermedad infecciosa, siempre es preocupante, si bien no parece tener una especial repercusión en el embarazo cuando no es activa. En el estado de bacteriemia sí podría comprometer la viabilidad del feto15-18, sobre todo en la primera mitad de la gestación. Cuando esto no es así, el producto de la concepción se desarrollará sin secuelas.
DISCUSIÓN
En nuestro medio hay que sospechar la presencia de brucelosis, y para tal fin disponemos de un método de cribado sencillo, seguro, barato, como es el test serológico rosa de Bengala, para apoyarnos posteriormente en métodos de seroaglutinación y hemocultivos sobre todo con el fin de discriminar con exactitud el estado clínico-microbiológico de la mujer embarazada.
El diagnóstico precoz de la enfermedad mejoraría su pronóstico con tratamiento antimicrobiano eficaz, que a su vez posiblemente disminuiría el riesgo sobre la evolución perinatal13,14.
A pesar de que algunos autores defienden que no modifica el riesgo fetal10,19, en nuestra casuística parece existir una clara relación causa-efecto de malos resultados perinatales en forma de abortos, sobre todo en aquellas mujeres con bacteriemia, aunque en la especie humana la tasa de éstos no se acerca a la de los animales afectados de brucelosis.
Sin embargo no podemos explicar por qué los dos abortos ocurridos fueron tardíos.
El tratamiento de elección, ya comentado, es la asociación de doxiciclina y rifampicina. No obstante, el empleo de ambos fármacos en el embarazo plantea problemas de toxicidad para el feto. La doxiciclina está formalmente contraindicada en el embarazo; es un fármaco perteneciente a la clase D de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU; por tanto, sólo utilizaremos la rifampicina a dosis de 600 a 900 mg durante seis semanas13,14.
Optamos por la rifampicina a dosis de 600 mg/día durante 45 días y sólo en aquellos casos de enfermedad activa refrendada por los hemocultivos. Aunque al principio consideramos la posibilidad de tratar todos los casos, al final la descartamos porque corríamos el riesgo de sobretratar a un número de pacientes sin obtener un claro beneficio20. La rifampicina tampoco es un medicamento inocuo; nuestra zona es hiperendémica y cuando los hemocultivos son negativos, como ya hemos visto, la afectación fetal es prácticamente nula.
En un caso de los tratados no obtuvimos beneficio alguno al desencadenarse un aborto a las 3 semanas de haber instaurado el tratamiento, probablemente debido a la detección tardía del grado de bacteriemia.
El estado microbiológico del recién nacido provoca cierta incertidumbre y, aunque en la escasa bibliografía que existe al respecto la brucelosis congénita es remota17, Lubani et al describen un caso21. En nuestro grupo estudiado no hallamos ninguno ni siquiera en el embarazo que llegó a término sin complicaciones después de tratamiento con rifampicina por infección activa. Creemos que el mecanismo de transmisión vertical en la brucelosis atiende a la ley del todo o nada; es decir, o bien provoca efectos deletéreos en el feto en forma de muertes intraútero o abortos cuando la enfermedad alcanza su fase aguda, y si en este momento el tratamiento no se administra precozmente puede ser inútil, o bien el embarazo evoluciona sin complicaciones, obteniendo un recién nacido sano sin secuelas, en aquellos casos en que el estado infeccioso es menos grave o se instaura tratamiento lo antes posible para evitar que la bacteriemia alcance su punto álgido. Es posible que el caso aludido de brucelosis neonatal pudiera corresponder al paso de inmunidad pasiva de la madre afectada de brucelosis a su hijo, ya que la transmisión vertical es difícil, mientras que a través de la lactancia es más teórica que real.
Por último, quisiéramos hacer un comentario sobre el tratamiento con rifampicina. Este antibiótico se utiliza en la terapia contra la tuberculosis, pertenece a la clase C de la FDA y tiene acción bacteriostática, por lo que su eficacia para luchar solo frente a Brucella está disminuida. Sin embargo, es de elección en la mujer embarazada al estar proscritas por sus efectos tóxicos tanto las tetraciclinas como la estreptomicina (clase D de la FDA). La mayoría de autores la emplean a dosis de 600 mg/día durante seis semanas, y esta pauta fue la que nosotros aplicamos. Otros autores utilizan 900 mg/día, dosis que consideramos excesiva porque la rifampicina cruza la barrera placentaria, pasa al feto y, entre otros efectos adversos, origina trastornos hepáticos y puede alterar la coagulación, lo que unido a la inmadurez hepática del recién nacido nos obligaría a interrumpir el tratamiento unas semanas antes del parto y revertir estos efectos nocivos con vitamina K en la madre.
CONCLUSIÓN
La brucelosis asociada a la gestación es un problema de salud pública de primer orden en nuestro medio. Una vez consensuado con el servicio de microbiología, instauramos dentro de la serología connatal pedida en el primer trimestre el rosa de Bengala como prueba serológica de cribado, con la esperanza de adelantar en algún caso el diagnóstico y mejorar el pronóstico maternofetal, si bien el coste-beneficio de este cribado está aún por validar.
La brucelosis puede complicar el embarazo, con lo que se obtienen malos resultados perinatales.
De momento, el tratamiento de elección es la rifampicina por su menor efecto teratógeno.
A tenor de los resultados y con la prudencia a que obliga la aportación de sólo 16 casos, la infección por brucelas no parece estar implicada en los mecanismos de transmisión vertical madre-hijo; por tanto, no se puede hablar de brucelosis congénita.
Es necesario aunar esfuerzos para que la prevención primaria (control de la enfermedad en los animales, educación de la población, vigilancia de la venta fraudulenta de alimentos, etc.) sea más eficaz.
