INTRODUCCIÓN
Un quiste endometriósico de ovario cursa con dolor agudo cuando se rompe, dolor súbito y severo, con todos los síntomas y signos acompañantes de un abdomen agudo1. Es más probable que este tipo de accidente se produzca durante la menstruación. El diagnóstico preoperatorio es poco frecuente y hay que evitar el error común de diagnosticar una apendicitis aguda.
Los quistes endometriósicos tienen tendencia a abrirse o a permitir el escape de parte de la sangre contenida en su interior hacia la cavidad peritoneal. El escape puede ser brusco y catastrófico, o intermitente2. En cualquier caso, la sangre puede producir una peritonitis clínica con dolor agudo, signo del rebote a la palpación y otros signos de irritación peritoneal.
La perforación del quiste endometriósico es más frecuente de lo que se cree, aunque sólo entre un 3,7 y un 8% se señala como complicación en la cirugía de la endometriosis3. En la mayoría de casos con síntomas y signos propios del abdomen agudo el diagnóstico no se hace preoperatorio. La rotura del quiste ocurre en aquellos de 5 cm de diámetro o más.
La rotura de un quiste de ovario puede ser espontánea o por otras circunstancias (trauma externo, accidente, parto, coito violento, tos, estornudo, examen pélvico, percusión abdominal, etc.).
Ante la rotura del quiste endometriósico en jóvenes debe hacerse un tratamiento conservador, manteniendo todo el tejido ovárico sano, puesto que más tarde puede conseguirse el embarazo. En la mujer más mayor que haya formado una familia y ya no desee el embarazo, se efectuará una histerectomía total con anexectomía bilateral.
En este artículo presentamos nuestra experiencia de 4 casos de rotura espontánea de quiste endometriósico ovárico que cursaron como un abdomen agudo.
CASOS CLINICOS
Durante el período de 4 años comprendidos entre 1995-1998, en el Servicio de Ginecología del Hospital Arnau de Vilanova de Valencia se intervinieron 102 casos de endometriosis ovárica, 92 por laparoscopia quirúrgica y 10 por laparotomía. De estos últimos, 4 (3,92%) se iniciaron como abdomen agudo por rotura del quiste endometriósico, y son los que ahora presentamos.
Caso 1
Mujer de 20 años, nuligesta, con menarquia a los 13 años y ciclos de 5/30, sin antecedentes de interés. Consulta de urgencia por algias de hipogastrio de 4 días de evolución, en relación con la menstruación. A la exploración se palpa un quiste de ovario derecho (OD) de 8 cm de diámetro. Presenta 38,5 °C de fiebre, disuria y tenesmo vesical. La fosa ilíaca derecha es dolorosa. Se toma muestra de cultivo bacteriológico de cérvix. En la ecografía abdominal se aprecia un útero de 72 * 30 * 35 mm, imagen semisólida en OD de 65 * 63 mm, con ecos internos; en ovario izquierdo (OI) es normal. Se diagnostica posible absceso tuboovárico. Se indica laparotomía urgente.
En la intervención se aprecia un endometrioma roto e infectado de 6 cm de diámetro en el OI (fig. 1) con la trompa normal, además de adherencias en la cara posterior uterina, fondo uterino, asas intestinales y sigma. En el anexo derecho se distinguen trompa normal y OD de tamaño normal, con implantes en superficie de endometriosis, y adherido a la cara posterior del ligamento ancho. Se toma cultivo de la tumoración rota. Se practica anexectomía izquierda. El post-operatorio cursó subfebril, y se dio de alta al octavo día. El cultivo bacteriológico de cérvix presentó flora regional vaginal. El cultivo del quiste fue negativo tanto para aerobios como para anaerobios.
Informe patológico: ovario de 8 * 6,5 * 5,5 cm. A la sección se apreciaba que estaba constituido por cavidad quística de contenido hemorrágico, achocolatado. La pared del quiste alcanzaba un grosor de hasta 0,6 cm y sus paredes internas eran ligeramente irregulares. El diagnóstico fue de quiste hemorrágico de origen endometriósico. En la serosa hay infiltración inflamatoria aguda y crónica de fibrina y focos de hemorragia.
La paciente se trató con análogos de GnRH durante 4 meses, y los controles ecográficos posteriores fueron normales. Actualmente toma contraceptivos orales.
Caso 2
Mujer de 28 años, nuligesta, sin antecedentes de interés. Consultó por algias pélvicas de inicio brusco. En la exploración presentaba dolor a la movilización del cérvix uterino. El tacto vaginal fue imposible por resistencia voluntaria. Se apreciaban signos positivos de peritonismo. La ecografía vaginal evidenció útero normal, OD normal, y en el OI una tumoración de 61 * 46 mm, sólida, con interior econegativo y abundantes ecos internos (fig. 2). Había moderada cantidad de líquido libre peritoneal. El diagnóstico de sospecha fue rotura de absceso tuboovárico izquierdo o torsión de quiste.
Los resultados de la analítica de urgencia fueron 14.700 leucocitos/ µ l, con 89,4 neutrófilos; hematíes: 3.430.000/ µ l; Hb: 10,2 g/dl; Hto: 30,9%; plaquetas: 212.000/ µ l; tiempo de protrombina: 12,7 s; I. Quick: 100%; fibrinógeno: 500 mg/dl; test de embarazo, negativo.
Ante la persistencia del dolor, se indica laparotomía por abdomen agudo. Los hallazgos fueron: hemoperitoneo maloliente de 50 cc (el cultivo bacteriológico fue negativo); endometrioma abscesificado en OI de 6 cm de diámetro; trompa hidrosalpingítica; OD normal y trompa hidrosalpingítica. Se practicó anexectomía izquierda y se dejó un drenaje en Douglas. El postoperatorio fue normal y se dio de alta al octavo día.
El resultado del informe patológico fue de endometriosis tuboovárica, salpingooforitis aguda y crónica, quiste endometriósico abscesificado y roto (fig. 3).
Se trató con análogos de la GnRH durante 3 ciclos. Los controles ecográficos a los 6 meses y al año fueron normales. Al año se determinaron marcadores tumorales, que fueron: CA 125: 48,59 U/ml, y CA 19-9: 5,19 U/ml. Actualmente se plantea la gestación.
Caso 3
Mujer de 41 años, G2P2, con menarquia a los 12 años, ciclos de 4/30, antecedentes sin interés. Consultó por dolor en hipogastrio desde hacía 2 días, fijo, sin irradiación. No presentaba náuseas, vómitos ni molestias urinarias, y tránsito intestinal normal. En la exploración ginecológica únicamente destacó que el Douglas parecía ocupado y se palpaba una zona indurada en el lado izquierdo, dolorosa.
En la ecografía vaginoabdominal encontramos un útero globuloso, de 86 * 21 * 20 mm, con una línea endometrial engrosada de 12 mm (segunda fase del ciclo), una tumoración anexial derecha de 30 * 40 mm, irregular, semisólida (fig. 4), con líquido libre en Douglas. Ante el abdomen agudo se estableció el diagnóstico de posible endometrioma roto y se indicó laparotomía urgente.
El resultado de la analítica de urgencia fue el siguiente: hematíes: 4.400.000/ µ l; Hb: 13 g/dl; Hto: 40,1%; leucocitos: 16.200/ µ l; plaquetas: 204.000/ µ l; tiempo de protrombina: 11,8 s; I. Quick: 100%; TTPA: 32,7 s, y fibrinógeno = 500 mg/dl.
En la laparotomía encontramos un útero globuloso de multípara, con un pequeño mioma subseroso de 2 cm en la cara posterior uterina; una endometriosis ovárica bilateral (fig. 5); una tumoración de 4 * 4 cm en OD, rota, en parte declive (fig. 6). La tumoración estaba adherida a las asas intestinales. Había líquido libre en abdomen y Douglas. El OI era retrouterino, adherido al útero y a sigma. El epiplón aparecía manchado de sangre oscura. Practicamos histerectomía total y anexectomía bilateral, que fue dificultosa por las adherencias.
El postoperatorio fue normal y se dio de alta al séptimo día. El informe patológico confirmó los hallazgos: quistes endometriósicos hemorrágicos en ambos ovarios; endometrio secretor, y leiomioma subseroso. Actualmente se controla en la unidad de menopausia, y sigue tratamiento hormonal.
Caso 4
Mujer de 33 años, G1P1, con menarquia a los 11 años, ciclos de 4/28, sin antecedentes de interés. Ingresó de urgencia por dolor agudo y cólico en fosa ilíaca derecha (FID). No presentaba síndrome miccional ni vómitos. Tuvo dos deposiciones blandas por la mañana. Cuando se la exploró, tenía el abdomen doloroso a la palpación en FID, y con defensa. El tacto rectal era negativo. La temperatura axilorrectal era de 36-39 ºC. La analítica de urgencia informó de hema tíes. 4.610.000/ µ l, Hb: 12,1 g/dl; Hto: 36,7%; leucocitos: 17.800/ µ l y plaquetas: 434.000/ µ l; amilasa: 96 mU/ml (límite superior de la normalidad). El resultado del sedimento urinario era de 5 hematíes/campo. Con el diagnóstico de apendicitis aguda, el cirujano indicó laparotomía.
Al encontrar un apéndice congestivo se practicó apendicectomía. Avisaron a nuestro servicio ante la presencia de un quiste endometriósico de OD, de 5 * 4 cm, roto en el polo inferior. Existían implantes endometriósicos en asas, Douglas, cara posterior uterina, plica vesicouterina y superficie de OI. Practicamos quistectomía de OD conservando tejido sano.
El postoperatorio fue de curso normal, y se dio de alta el séptimo día. En el control analítico del primer día postoperatorio se solicitó determinación de CA125, cuyo resultado fue de 896,80 U/ml. El informe patológico indicó periapendicitis y quiste endometriósico de OD. La paciente ha recibido análogos de la GnRH durante 3 ciclos, y los controles ecográficos son normales.
COMENTARIOS Y DISCUSIÓN
Golditch4 informó de 340 casos de endometriosis en un período de 10 años (1955-1964), 28 de los cuales (8%) fueron casos agudos quirúrgicos, con rotura del quiste endometriósico. La edad media de sus pacientes fue de 31 años (rango, 19-45) y de las 28, 8 eran menores de 25 años. El 78% eran nulíparas (14 casos, 52%) o uníparas (7 casos, 26%). El 66% tenía dismenorrea. Los síntomas comenzaron en la semana premenstrual (15%) y a mitad del ciclo (15%). El dolor estaba presente en el 96%, con aumento gradual de intensidad. El 78% ingresó por dolor antes de 48 h. El dolor era hipogástrico y en el lado derecho en el 50%; en el lado izquierdo en el 22% y generalizado en el 19%. Presentaban náuseas el 60% y vómitos el 29%. En el 39% de las pacientes había masa palpable, de 4-12 cm.
El diagnóstico preoperatorio fue en 11 casos quiste roto o torsión; en 9, apendicitis aguda; en 4, embarazo ectópico; en 2, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP),y 2, quiste endometriósico. En el 50%, en la laparotomía se encontraron múltiples adherencias, y en el 29% había implantes endometriósicos. Se practicó apendicectomía profiláctica en 17 casos. La morbilidad postoperatoria fue escasa. El hematócrito era normal, y la leucocitosis, mínima. La sintomatología aparecía en los quistes grandes con peritonitis química por chocolate, que produce gran irritación peritoneal. La rotura se produce en la menstruación debido a la mayor presencia de sangre en la cavidad quística y aumento de la presión intraquística. El tratamiento debe ser conservado en la joven, manteniendo el útero y la mayor parte posible de ovario. Se puede añadir apendicectomía profiláctica.
Pratt y Shamblin5, de la Clínica Mayo, entre 1933-1968 estudian 37 casos de rotura espontánea de quiste endometriósico, con hemoperitoneo sintomático y abdomen agudo. La edad media fue de 34 años (rango, 18-53). El 78% tenía ciclos regulares, así que la rotura no se relacionaba con el ciclo menstrual. El 50% presentaba masa palpable, mal delimitada, y el 59%, dolor de comienzo súbito. Todas tenían líquido achocolatado en la pelvis. La afectación izquierda, era más frecuente. Un caso tenía un endometrioma bilateral roto. Se practicó apendicectomía profiláctica en 24 casos. En el 62% el quiste era de 5-6 cm. El diagnóstico preoperatorio sólo se estableció en 7 casos (19%).
Los diagnósticos fueron (considerando el diagnóstico diferencial): 10 apendicitis agudas; 6 roturas de quiste de ovario o torsión; 4 embarazos ectópicos; 3 EIP; 3 tumores pélvicos; 2 colecistitis; 1 perforación intestinal; 1 rotura folicular; 1 rotura de endometrioma, y 1 endometriosis.
El riesgo de rotura se produce en la época reproductiva. De las 14 jóvenes, 4 requirieron una segunda operación por la endometriosis. Se preservó el tejido ovárico en 26 de los 73 casos. Recomiendan tratamiento conservador en las jóvenes. En la mujer que tenga 2-3 hijos, sea monja o no desee el embarazo, se debe practicar histerctomía total y anexectomía bilateral.
Debe instaurarse un tratamiento conservador para que la nuligrávida pueda conseguir el embarazo, pero en ocasiones la rotura del quiste endometriósico ocurre durante el embarazo, como en el caso que presentan Vercellini et al6, en una mujer de 29 años, que cursaba su primera gestación y que a las 35 semanas presentó dolor difuso, intermitente, vómitos y fiebre. Se produjo una obstrucción intestinal, y en la laparotomía se descubrió endometrioma de 8 cm, roto, con implantes en toda la pelvis. Se practicó cesárea. El postoperatorio fue normal.
García-Velasco et al7 informan del caso de una mujer de 25 años, en su primera gestación. A las 9 semanas de embarazo presentó dolor difuso abdominal de varios días, y masa anexial izquierda de 83 * 54 mm, con ecos internos. La ecografía era sugestiva de endometrioma, como se confirmó en la laparotomía. La enfermedad progresó en el embarazo. Las adherencias serían la causa de la rotura.
López-Olmos et al8 comunican el caso de una paciente con abdomen agudo por la rotura espontánea de un teratoma. La mujer tenía 30 años y era nuligrávida. En la ecografía, se apreciaba una masa de 9 * 9 cm, sólida, retrouterina. En la laparotomía se evidenciaron múltiples adherencias, y la tumoración del OI estaba rota. La particularidad de este caso es que el teratoma tenía focos hemorrágicos de endometriosis, posible causa de la rotura. Además, a los 2 meses de la intervención ya presentaba un quiste endometriósico de 52 mm de diámetro en el OD.
Johansson el al9 presentaron un caso de rotura de endometrioma en una mujer de 45 años, G2P2, con un CA 125 de 9.300 UI/ml. Al eliminarse la endometriosis, se produjo un descenso agudo de la alta tasa de CA 125. En la endometriosis un CA 125 > 100 UI/ml es muy raro. La endometriosis produce CA 125, y según la superficie se produce un aumento de la menstruación. Las células mesoteliales peritoneales son la mayor fuente del CA 125. En este caso, contribuiría al fenómeno descrito la reacción inflamatoria de las células mesoteliales peritoneales, como la fuente del CA 125, que es un marcador para los tumores epiteliales de ovario de origen a partir de las células celómicas.
En la actualidad el tratamiento debe individualizarse5,10. En las jóvenes debe optarse por el tratamiento conservador (aunque necesitará una segunda operación en pocos años), y en la mujer mayor, por un tratamiento más extenso.
En la mujer estéril, hay que lograr el embarazo lo antes posible y conseguir que la gestación llegue a término. La cirugía debe procurar la destrucción o extirpación de todos los tejidos enfermos, la desaparición o liberación de las adherencias y la reconstrucción anatómica y funcional de la pelvis10. Hoy día se utiliza la terapia combinada: médica (análogos de la GnRH) y técnicas de reproducción asistida. El procedimiento dependerá en cada caso de la extensión, características de la paciente, pros y contras de cada tratamiento y la experiencia del médico.
Respecto a nuestros casos, comentaremos que en el 1 y el 2 se sospechó de entrada un absceso tuboovárico roto, con fiebre (en el caso 1) y cuadro muy doloroso con leucocitosis (en el caso 2). En el 4, se practicó cirugía por apendicitis aguda. Únicamente el caso 3 tuvo un diagnóstico preoperatorio de sospecha de endometrioma roto.
El tratamiento fue conservador en los casos 1 y 2, que eran nuligrávidas (anexectomía unilateral) y en el 4, nulípara (quistectomía). En el caso 3, la mujer de 42 años, con paridad dos, se hizo un tratamiento radical, con histerectomía y anexectomía bilateral.
Respecto al marcador tumoral CA 125, que también se produce en la endometriosis, nuestros resultados coinciden con Johansson et al, aunque no de forma tan exagerada. En el caso 2, al año de la cirugía, era normal, y en el 4, el CA 125, que se solicitó en el primer día postoperatorio, era de 896,80 U/ml, muy alto. Tras la eliminación de la endometriosis estas tasas descienden a cifras normales con el paso del tiempo.
En los casos 1 y 2 sólo podemos atribuir a la infección la rotura del endometrioma (con la abscesificación en el caso 2), pero en ambos los cultivos fueron negativos. En los otros es posible sospechar un esfuerzo físico del tipo que fuera, o la rotura espontánea.
