INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre la población femenina española, después del carcinoma cutáneo de estirpe no melánica, y representa entre el 23 y el 28% del total de tumores. Su incidencia es mayor en mujeres de entre 50 y 60 años, y constituye la primera causa de muerte por cáncer en la población femenina de nuestro país1. La mitad de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama mueren a consecuencia de la enfermedad, y el 35% de estos fallecimientos suceden en los cinco años siguientes al diagnóstico. La supervivencia está condicionada fundamentalmente por el grado de diseminación en que se establece2,3.
La mayor parte de las neoplasias mamarias son adenocarcinomas, y el tipo ductal infiltrante es el más frecuente (75%). El tipo lobulillar infiltrante es más raro, presentándose en el 5-10% del total de casos, y produce manifestaciones clínicas y mamográficas menos definidas, lo que dificulta su diagnóstico. Otra propiedad es su tendencia a la multifocalidad y bilateralidad, y sobre todo a producir metástasis en áreas como meninges, retroperitoneo, aparato digestivo o genital, que no se ven afectadas tan frecuentemente por el tipo ductal. La afectación ovárica produce un cuadro similar a otros tumores ováricos de origen metastásico (como el tumor de Krukenberg), de los que sólo puede diferenciarse cuando se ha completado el estudio anatomopatológico. Respecto a la supervivencia y recurrencia local, parece similar para ambos tipos histopatológicos a igualdad de estadio4.
CASO CLÍNICO
Paciente de 44 años que consultó en abril de 1995 por nódulo de mama derecha, que clínica y mamográficamente resultó indicativo de malignidad. Tras biopsia intraoperatoria positiva, se completó el tratamiento quirúrgico mediante mastectomía radical modificada. El resultado anatomopatológico definitivo informó de carcinoma ductal infiltrante con áreas de lobulillar infiltrante de 4 cm de diámetro, con adenitis reactiva en todos los ganglios aislados (pT2N0M0). Posteriormente fue sometida a tratamiento complementario mediante radioterapia y seis ciclos de quimioterapia según esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 5-fluorouracilo) con buena tolerancia.
Después de concluir el tratamiento adyuvante se iniciaron controles clínicos, analíticos y exploraciones complementarias, según protocolo específico de seguimiento (exploración física, estudio analítico y determinación de marcadores tumorales cada 3-6 meses, y exploración ginecológica, ecografía hepática, radiografía de tórax, mamografía y gammagrafía ósea anuales).
A los 47 meses de la intervención se apreció un incremento del marcador tumoral Ca 15.3, que previamente había presentado valores normales. Coincidiendo con este hallazgo, la paciente refirió un cuadro de dolor abdominal difuso, de intensidad moderada y de varias semanas de evolución, que obligó a su ingreso. Con el diagnóstico de sospecha de enfermedad metastásica, se solicitó ecografía hepática, radiografía de tórax y gammagrafía ósea, que resultaron normales. Sin embargo, la ecografía ginecológica y la TAC abdominopélvica objetivaron la presencia de unas imágenes de probable dependencia anexial, con densidad indicativa de masa sólida, de 4 * 5 cm en el lado izquierdo y de 4 * 4 cm en el derecho, que podrían corresponder a tumoraciones ováricas, bien primarias o de origen metastásico, dados los antecedentes de la paciente (fig. 1).
Ante el incremento de la sintomatología dolorosa, se practicó laparotomía exploradora, que permitió confirmar la existencia de un aumento del tamaño de ambos ovarios, que presentaban una superficie irregular de aspecto miliar. El estudio histológico intraoperatorio del ovario izquierdo confirmó la sospecha clínica de adenocarcinoma ovárico metastásico de probable origen mamario (fig. 2). La intervención se amplió con la práctica de histerectomía total, anexectomía derecha, omentectomía y biopsias de peritoneo pélvico, canales parietocólicos y superficie diafragmática. El resultado anatomopatológico definitivo informó de afectación de ambos ovarios por metástasis de carcinoma lobulillar de mama, así como de presencia de metástasis microscópicas en el peritoneo de la plica vesicouterina, estando libres de afectación el resto de las estructuras pélvicas y abdominales biopsiadas.
En el momento de la redacción de este trabajo, la paciente recibe tratamiento con quimioterapia (adriamicina y taxol, sexto ciclo), al que ha presentado buena tolerancia. La sintomatología clínica ha remitido, y los marcadores tumorales se han normalizado.
DISCUSIÓN
Como es sabido, entre el 9 y el 14% de los cánceres de mama presentan extensión metastásica en el momento del diagnóstico. Esta circunstancia determina de forma definitiva la supervivencia, ya que cuando la enfermedad se encuentra en fase locorregional el 58% de las pacientes sobreviven a los 10 años, mientras que la supervivencia en el mismo período es nula una vez que se ha diseminado la enfermedad.
La evolución del tumor generalmente es imprevisible y está influida por múltiples factores pronósticos. Algunos de ellos son clásicos: tamaño tumoral, presencia de invasión metastásica ganglionar, tipo histológico, edad y situación menopáusica, etc. Otros son de definición más reciente y están relacionados con la capacidad proliferativa del tumor: receptores de estrógenos y progesterona, grados nuclear e histológico, factor Ki-67, protooncogén c-erb-2, proteína p53, etc.
Los órganos más frecuentemente afectados por la diseminación tumoral son hueso, pulmón e hígado, siendo mucho menos frecuente la afectación del cerebro, pleura, peritoneo y vísceras intraabdominales (aparato digestivo, glándulas suprarrenales y órganos genitales)4. Diversos autores han descrito la localización predominante de las metástasis en función del tipo histológico del tumor. Los estudios de Harris (1984) y Lamovec y Bracko (1991), realizados a partir de autopsias de pacientes fallecidas por cáncer de mama, han hallado una tasa significativamente mayor de metástasis pulmonares cuando el carcinoma primario es de tipo ductal infiltrante, mientras que las metástasis en el aparato digestivo, órganos genitales y retroperitoneo son más frecuentes en las pacientes afectadas de carcinoma lobulillar. Estos hallazgos concuerdan con los comunicados por Borst en 1993, aunque este autor realiza sus observaciones en pacientes sintomáticas con evidencia clínica de metástasis.
El seguimiento de las pacientes con cáncer de mama se lleva a cabo habitualmente mediante controles clínicos, técnicas de diagnóstico por imagen y estudios analíticos. Entre estos últimos se incluye la determinación de marcadores tumorales, sustancias no específicas sintetizadas por las células del tumor, cuya concentración puede cuantificarse mediante técnicas no invasivas. La concentración plasmática del marcador suele estar en relación con la masa tumoral activa, lo que permite aplicar las determinaciones de marcadores tumorales en el seguimiento del paciente oncológico. El Ca 15.3 pertenece al grupo de los marcadores macromoleculares glucoconjugados y guarda una relación bastante específica con la existencia de carcinoma mamario, en especial cuando existen metástasis a distancia. En casos de enfermedad localizada, la especificidad de este marcador es menor, por lo que se precisa su asociación con el CEA (antígeno carcinoembriogénico) para incrementarla5.
El hallazgo de una masa anexial o pélvica en una paciente con antecedente de cáncer de mama requiere su evaluación desde tres supuestos: a) que se trate de un proceso benigno; b) que sea un proceso maligno primario, y c) que sea una metástasis del carcinoma mamario. A este respecto, Curtin6 comunica, en un estudio de 121 pacientes con antecedente de carcinoma mamario sometidas a anexectomía por diagnóstico de masa anexial o pélvica, que el 50,4% correspondían a tumores benignos, el 36,3% a tumor maligno primario ovárico, y el 13,3% a afectación metastásica, porcentaje éste superior al 6% descrito por Disaia y Creasman7. De igual forma, Fujiwara8 estudia la presencia de metástasis ováricas en mujeres fallecidas por procesos malignos y describe su aparición en el 22,9% de los casos con antecedente de cáncer de mama. Estas metástasis eran menores de 5 cm en el 75% de las pacientes, y bilaterales en el 78%.
Es decir, ante una paciente con antecedente de cáncer de mama y evidencia clínica o analítica de enfermedad tumoral sistémica, debemos tener presente que además de los lugares más frecuentes de asiento de metástasis, como hueso, pulmón o hígado, el aparato genital podrá estar implicado en el proceso de diseminación tumoral en un porcentaje no desdeñable de casos. Será posible hallar evidencias clínicas de extensión genital del tumor entre un 6 y un 13% de los casos, mientras que la frecuencia real de afectación, representada por los datos autópsicos, ascenderá al 22%, sobre todo si se trata de un tumor con componente histológico lobulillar.
