INTRODUCCION
Actualmente, el término genérico para estos tumores, según la Organización Mundial de la Salud, es el de tumores de células transicionales benignos. A pesar de ello, el nombre de tumor de Brenner está tan arraigado que se sigue utilizando.
Desde el punto de vista histogénico está aceptado que dichos tumores proceden del epitelio de revestimiento.
Histológicamente el tumor de Brenner se compone de dos elementos fundamentales: nidos de células epiteliales y estroma conjuntivo fibromatoso. En general se trata de un tumor benigno, aunque en raras ocasiones puede sufrir degeneraciones malignas; en un gran número de casos, es el examen histológico el que descubrirá el tipo de tumor del que se trata.
Su forma suele ser redondeada u ovoide, son sólidos y su superficie es lisa o ligeramente lobulada, presentando una coloración blanquecina o blanco-rosada. Su tamaño oscila entre límites muy amplios, que van desde tumores microscópicos hasta otros que pueden alcanzar los 30 cm, aunque en general no son de gran tamaño. Su desarrollo es predominantemente unilateral, encontrándose sólo en un 6-7% de los casos una localización bilateral.
La frecuencia de los tumores de Brenner es baja y constituyen el 0,5-0,79 de los tumores del ovario1.
En relación con la edad de presentación, existen grandes oscilaciones, que pueden ir de los 40 a los 80 años, con un pico más frecuente de presentación alrededor de los 50 años.
CASO CLINICO
La historia clínica corresponde a una paciente de 51 años que acudió a nuestro centro para realizar una revisión ginecológica.
Como antecedentes familiares únicamente destacaba una abuela paterna con diabetes no insulinodependiente.
En relación con los antecedentes médicos y quirúrgicos no existía ningún dato de interés y como antecedentes obstétrico-ginecológicos destacaba: menarquia a los 12 años, tipo menstrual 5-6/28-30, dos embarazos y partos normales y un aborto de primer trimestre.
La paciente realizó revisiones ginecológicas anuales hasta los 41 años, momento en el que presentó la menopausia. Transcurridos 5 años acudió de nuevo a la consulta para realizar un control ginecológico, presentando una leve sintomatología climatérica. Se realizó una exploración completa: palpación mamaria y abdominal, exploración de los genitales externos e internos, test de Papanicolaou y colposcopia; además, se realizaron analítica general, ecografía transvaginal y mamografía, siendo todas ellas normales; la densitometría ósea evidenció una osteopenia moderada, por lo que se indicó tratamiento hormonal sustitutivo con estradiol transdérmico continuo y medroxiprogesterona periódica. Desde entonces siguió controles anuales periódicos.
En la última revisión anual se detectó en la exploración clínica un útero en anteversión, móvil, de tamaño normal, así como presencia de una tumoración de consistencia dura en la zona anexial izquierda; con el fin de confirmar el diagnóstico se practicó una ecografía transvaginal en la que se observó un útero de contornos regulares y diámetros máximos de 53 * 41 * 41 mm; cavidad de 4,5 mm de espesor endometrial, homogéneo y sin evidencia de afección alguna; el ovario derecho medía 23 * 13 * 19 mm siendo su aspecto normal; en la fosa ilíaca izquierda se observó una imagen anexial de 47 * 30 * 46 mm con algunas imágenes hiperrefringentes en su interior, sospechosas de posibles calcificaciones, compatibles con teratoma. Se practicó una laparoscopia. Se observaron un útero y un anejo derecho normales; en el anejo izquierdo se observó una tumoración de 4-5 cm de diámetro, de consistencia dura. Se practicó anexectomía izquierda sin complicaciones.
El estudio anatomopatológico de la pieza reveló, desde el punto de vista macroscópico, ovario de 5 * 4,5 * 3,5 cm; la superficie de corte era fibrilar, blanquecina y homogénea, y la superficie externa lobulada. La trompa medía 5 cm de longitud, presentando en el paraovario un nódulo amarillento de 1 cm.
Microscópicamente (figs. 1 y 2) la tumoración estaba bien delimitada, era sólida y estaba constituida por un doble componente celular: estromal y epitelial. Las células epiteliales eran de aspecto transicional, dispuestas en nidos bien delimitados, con presencia de microquistes con secreción intraluminal, presentaban citoplamas claros o rosados y núcleos ovalados con hendiduras longitudinales, que reflejaban la típica imagen en «grano de café». Los nidos de células epiteliales estaban circundados por estroma fibroso sin atipias y se observaban calcificaciones esporádicas, todo ello característico del tumor de Brenner.
COMENTARIOS
Como se ha señalado anteriormente, la mayoría de los tumores de Brenner son benignos, pero debe tenerse presente que menos de un 2% de los mismos2 pertenecen a los tipos borderline3 o maligno.
Desde el punto de vista macroscópico y microscópico, estos tres tipos de tumores presentan una serie de características diferenciales.
El tumor de Brenner benigno, al corte, es de una tonalidad blanquecina o blanco-amarillenta, con una apariencia muy parecida a la de un fibroma y una consistencia bastante dura. En algunas ocasiones se perciben focos de calcificaciones de amplitud variable, a pesar de tratarse de tumores sólidos, a veces pueden presentar cavidades quísticas, habitualmente de pequeño tamaño y circundadas por componente fibromatoso.
En ocasiones se han observado estos tumores en la pared de un cistoadenoma mucinoso, en forma de pequeños nódulos, de consistencia firme, con una frecuencia de un 10 a un 25%, mientras que dicha frecuencia disminuye cuando se asocian a cistadenomas serosos o quistes dermoides2. En un estudio realizado sobre 458 tumores mucinosos del ovario, se sugiere que tanto los teratomas como el tumor de Brenner realizan una pequeña contribución en la histogénesis de los tumores mucinosos4.
Dentro de las características macroscópicas de un tumor de Brenner borderline se observa un predominio de las cavidades quísticas, con más frecuencia multilocular que unilocular.
Las características macroscópicas de un tumor de Brenner maligno no difieren de las de otros tipos, aunque debe sospecharse su existencia cuando se observan áreas blancas o focos de necrosis.
Desde el punto de vista microscópico, para justificar el diagnóstico de un tumor de Brenner deben co-existir nidos de células epiteliales y estroma conjuntivo fibromatoso.
En el tumor de Brenner benigno los nidos de células epiteliales se presentan en un número variable, pueden ser pequeños o voluminosos, globulosos o cilíndricos y están constituidos por células poligonales. Los núcleos suelen ser pequeños y ovalados, presentando en muchas ocasiones una incisura, lo que le da el típico aspecto en «grano de café», hallazgo que no es patognomónico. Estos nidos pueden ser sólidos o bien presentar una cavidad central, que le confiere el mencionado aspecto quístico; dicha cavidad puede estar ocupada por un denso material eosinófilo y mucina. Los nidos epiteliales se acompañan de abundante estroma denso, semejante al de un fibroma ovárico.
En el tumor de Brenner borderline se observan estructuras totalmente benignas combinadas con cavidades quísticas, en las que protruyen formaciones papilares, que están tapizadas por células transicionales que poseen actividad proliferativa variable. En algunas ocasiones las mitosis pueden ser muy numerosas. Roth et al5 observaron que, histológicamente, el cuadro recuerda al del carcinoma papilar de células transicionales de la vejiga urinaria de bajo grado, y Woodruf et al6 al del carcinoma escamoso in situ de cérvix.
Para diagnosticar un tumor de Brenner maligno es necesaria la existencia de zonas benignas y zonas con atipia. Los criterios histológicos de malignidad fueron adoptados en 1973 por Hull y Combell7. Desde este punto de vista histológico se observa un pleomorfismo celular del epitelio de algunos quistes, con atipia, evidente actividad mitótica e invasión del estroma. En esta zona pueden encontrarse, en algunas ocasiones, signos de hemorragia y necrosis.
Por otro lado, se ha observado algún caso8,9 en que el tumor puede ser funcionante, presenta actividad estrogénica y puede asociarse una hiperplasia endometrial, e incluso ha llegado a observarse la luteización del estroma.
