La asociación entre prolapso de órganos pélvicos y uropatía obstructiva es conocida, pero en raras ocasiones alcanza el grado de provocar secundariamente un cuadro de insuficiencia renal aguda o crónica graves. Se presenta el caso de una mujer de 79 años que consultó en urgencias por sintomatología secundaria a insuficiencia renal aguda. A la exploración se evidenció prolapso uterino grado IV. Las pruebas complementarias revelaron ureterohidronefrosis bilateral grados III/IV, sepsis urinaria e insuficiencia renal aguda. El diagnóstico y la reducción del prolapso uterino mediante un pesario de Hodge facilitó la resolución del cuadro clínico originado por la uropatía obstructiva.
Although the association between pelvic organ prolapse and obstructive uropathy is well known, it occasionally causes severe acute or chronic renal failure. A 79-year-old woman presented to the emergency department complaining of gastrointestinal and neurological symptoms. Physical examination showed a grade IV uterine prolapse. Additional assessments revealed bilateral hydronephrosis grades III/IV, urinary sepsis and acute renal failure. The diagnosis and reduction of uterine prolapse by a Hodge pessary played a key role in resolving the symptoms caused by obstructive uropathy.
La asociación causal entre prolapso uterino y obstrucción del tracto urinario fue descrita a comienzos del siglo xx1,2. El prolapso uterino total o grado IV se evidencia cuando el cuello y el fondo uterino descienden fuera del introito vaginal3. Son factores predisponentes el parto vaginal, el déficit estrogénico, el envejecimiento, la presión intraabdominal crónica, el daño neurológico y las anomalías del tejido conectivo2,4,5. Por tanto, el prolapso uterino afecta con mayor frecuencia a mujeres multíparas posmenopáusicas2,4,6.
La gravedad del prolapso condiciona la aparición de complicaciones urológicas7. Así, pueden desarrollarse infecciones del tracto urinario, incontinencia urinaria, hidronefrosis, fallo renal agudo, fallo renal crónico y enfermedad renal en estadio terminal1,6,7. La incidencia de uropatía obstructiva asociada a prolapso de órganos pélvicos grave puede alcanzar hasta el 80%7, aunque es infrecuente que esto condicione el desarrollo de un cuadro de insuficiencia renal aguda sintomática.
Se describe a continuación el caso clínico de una paciente que desarrolló una insuficiencia renal aguda grave y sepsis urinaria probablemente secundarias a un prolapso uterino grado IV. Su corrección mediante la colocación de un pesario de Hodge resultó clave en la resolución del cuadro y en la desaparición total de la sintomatología. Consideramos de interés su publicación por tratarse de una complicación infrecuente del prolapso de órganos pélvicos, y por resultar ilustrativo de la importancia que puede conllevar la corrección de las enfermedades del suelo pélvico y su inclusión en el diagnóstico diferencial de las causas de cuadros clínicos sistémicos secundarios a insuficiencia renal.
Caso clínicoMujer de 79 años que acudió a urgencias por presentar un cuadro de 48h de evolución de náuseas y vómitos de repetición asociados a desorientación en espacio, tiempo y persona, y ligera disminución del nivel de consciencia con bradipsiquia.
Destacaban los antecedentes de hipertensión arterial crónica, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular crónica. Su tratamiento habitual consistía en furosemida, espironolactona, ramipril, bisoprolol, fenofibrato y acenocumarol. Como antecedentes ginecológicos presentaba 4 gestaciones (3 partos y un aborto), menopausia a los 50 años y ausencia de controles ginecológicos anteriores.
Mediante la exploración se objetivó una temperatura de 38,5°C, presión arterial de 110/70mmHg y frecuencia cardíaca de 97 latidos/minuto. El índice de masa corporal era de 29. La analítica sanguínea mostró: leucocitosis 16.800mm3 (neutrófilos 93,2%), proteína C reactiva (PCR) 32,2g/dl, urea 137mg/dl, creatinina 2,45mg/dl, sodio (Na) 138mmol/l y potasio (K) 4,4mmol/l (tabla 1). Un análisis sanguíneo que se había realizado la paciente 3 meses antes mostraba una función renal dentro de la normalidad. En el sedimento urinario existía leucocituria moderada, con nitritos negativos. En la radiografía de tórax se apreciaba cardiomegalia con redistribución vascular bilateral. Mediante ecografía urológica se evidenció ureteropielocaliectasia grados III/IV bilateral con vejiga vacía.
Evolución analítica de la paciente durante su ingreso
| Al ingreso | Cuarenta y ocho horas tras el ingreso | Diez días tras el ingreso |
|---|---|---|
| Leucocitosis 16.800mm3 (neutrófilos 93,2%) | Leucocitosis 10.400mm3 (neutrófilos 87,2%) | Leucocitosis 11.000mm3 (neutrófilos 83,1%) |
| PCR 32,2g/dl | PCR 15,99g/dl | PCR 7,20g/dl |
| Urea 137mg/dl | Urea 116mg/dl | Urea 62mg/dl |
| Creatinina 2,45mg/dl | Creatinina 1,20mg/dl | Creatinina 1,09mg/dl |
| Na 138mmol/l | Na 144mmol/l | Na 136mmol/l |
| K 4,4mmol/l | K 2,3mmol/l | K 5mmol/l |
K: potasio; Na: sodio; PCR: proteína C reactiva.
En la exploración física general se observó la presencia de prolapso uterino grado IV, por el que la paciente no había consultado hasta esos momentos.
La paciente ingresó con diagnóstico de insuficiencia renal aguda, infección del tracto urinario complicada, ureteropielocaliectasia grados III/IV bilateral y prolapso de órganos pélvicos grado IV. Fue valorada 24h después por el servicio de ginecología que, ante la sospecha de insuficiencia renal secundaria a prolapso uterino avanzado, colocó pesario de Hodge número 85 con la consecuente reducción de este.
La evolución clínica y analítica posterior de la paciente fue satisfactoria, presentando una mejoría progresiva de la sintomatología inicial. A las 48h del ingreso se evidenció leucocitosis de 10.400mm3, PCR 15,99g/dl, urea 116mg/dl y creatinina 1,20mg/dl (tabla 1). Tanto el urocultivo como el hemocultivo resultaron positivos para Proteus mirabillis sensible a betalactámicos.
En la tomografía axial computarizada abdómino-pélvica realizada durante el ingreso se objetivó ureterohidronefrosis bilateral grados III/IV sin causa obstructiva evidente. La urografía intravenosa realizada 9 días tras el ingreso mostraba un sistema pielocalicial bilateral ectásico con una pelvis extrarrenal derecha sin correcta opacificación ureteral.
Diez días tras el ingreso la paciente fue dada de alta, tras la resolución completa del cuadro clínico y de la insuficiencia renal aguda analíticamente (urea 62mg/dl, creatinina 1,09mg/dl, Na 136mmol/l y K 5mmol/l) (tabla 1). Un mes después del alta hospitalaria la paciente fue valorada en consultas de suelo pélvico observándose la ausencia de sintomatología significativa y la reducción del prolapso uterino mediante el pesario de Hodge.
DiscusiónEl prolapso uterino grave desapercibido o no corregido puede originar uropatía obstructiva1,4,5,7–9. Aunque la asociación entre prolapso de órganos pélvicos y obstrucción urinaria es conocida, el diagnóstico etiológico de la uropatía obstructiva es con frecuencia tardío6. Una de las principales complicaciones urológicas del prolapso de órganos pélvicos es el drenaje ureteral subóptimo ocasionado por la procidencia7, aunque raramente alcanza el grado de provocar una insuficiencia renal aguda o crónica secundaria. La prevalencia de hidronefrosis en mujeres que se someten a intervención quirúrgica por prolapso genital oscila entre el 7 y el 17%2,10. El grado de hidronefrosis se relaciona de forma directa con la gravedad del prolapso de órganos pélvicos y con el tiempo de evolución de este1,10. Ha sido descrito que la obstrucción ureteral asociada a procidencia se desarrolla por una compresión mecánica directa de la porción distal ureteral externa a la vejiga4,7,8,10. Puesto que la vejiga, el útero y los uréteres se hernian a través del suelo pélvico, los uréteres son comprimidos entre el fondo uterino y la vejiga6,8. Además, el prolapso de órganos pélvicos puede dificultar el drenaje vesical por obstrucción uretral4,7. La ureterohidronefrosis secundaria a prolapso uterino puede ocasionar insuficiencia renal aguda por estos mecanismos, aunque también puede deberse a la compresión de los uréteres por los vasos sanguíneos uterinos, igualmente traccionados en dirección caudal4,7. Aunque la hidronefrosis es con frecuencia asintomática, predispone a infecciones recurrentes del tracto urinario4. El deterioro de la función renal suele limitarse a casos en los que el prolapso de órganos pélvicos ha pasado desapercibido y, por tanto, no ha sido tratado4.
En el caso presentado, sospechamos que el prolapso uterino grado IV no diagnosticado en una mujer multípara menopáusica fue el causante de ureterohidronefrosis bilateral grados III/IV. Secundariamente, la paciente desarrolló sincrónicamente sepsis urinaria e insuficiencia renal aguda. Nuestra sospecha diagnóstica se vería apoyada por el hecho de que la reducción del prolapso de órganos pélvicos mediante un pesario de Hodge facilitó la resolución del cuadro clínico originado por la uropatía obstructiva al corregir, parcial o totalmente, los mecanismos causantes primarios. Dada la avanzada edad de la paciente y la importante comorbilidad asociada, la corrección quirúrgica del prolapso uterino se reservó como técnica de segunda elección. En ocasiones, especialmente en obstrucciones crónicas, la corrección del prolapso uterino es incapaz de optimizar la función renal y se precisa tratamiento sustitutivo de la función renal2,7,8.
En definitiva, la uropatía obstructiva supra o infravesical puede ser secundaria al prolapso de órganos pélvicos graves. La exploración ginecológica es por tanto primordial en toda paciente multípara de edad avanzada con insuficiencia renal aguda posrenal.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
