The discussion of clinical cases with the objective of making decisions, regarding care with patients, is a reality for countless groups of health professionals all over the world. Such decisions are based most of the time, on the experience of the professionals participating in the discussions. Generally there is agreement regarding the procedure to be applied. Sometimes a majority decides, but in a fewer cases, a minority's decision is taken into account, depending on its relevance. Scientific evidence, when inventoried for discussions, is usually used to support opinions, seldom to point out controversies that oppose them. Articles and authors are usually mentioned in an incomplete and uncheckable way, and worse, with conclusions that are not part of the mentioned study.
However, inside the room where such discussions are happening, contributions can be given in an objective and dynamic way, to provide the best available evidence related to the theme in discussion, or to point out the absence of such relevant scientific evidence.
With this objective, we have adopted a new procedure for the discussion of clinical cases in the Thoracic Surgery Group: an online search engine has been set-up in the Group's discussion room, with the specific purpose of searching for available data in the appropriate data base archive. This procedure is set in motion whenever a controversy or doubt occurs. The system is based on a notebook connected to the internet and a primary database, basically PubMed.
A structured question is formulated for every clinical subject in a manner which can be answered, and reproduced in PubMed. The use of a structured question goes through patient identification to which are added the clinical doubts raised by participants in the following format: P: patient, I: intervention, C: control and O: outcome, combined among themselves, and interlinked by the Boolean operators AND, OR, or NOT. To the result of this search appropriate filters are applied which improve the quality of the obtained study, allowing a dynamic and immediate access to the best available studies.
In minutes, quality evidence relating to controversies and doubts becomes available to allow a critical evaluation of the case in study, as regards proposed course of action, probable outcome and conclusions. This contributes not only to decision making, but also to teaching, which is a bonus in an academic hospital.
It must be stressed that the evidence obtained during the discussions is not considered as the definitive result of a wide literature revision and much less, as a final critical evaluation, since only abstracts are read. Neither is the evidence used to reinforce personal opinions, determining who it is right or who is wrong, but, in association with the several opinions of the group, to contribute to arrive to the best decision.
In use for 6 months, this technique has brought interesting results. It has helped in clinical decision making, and stimulated the conception of several protocols based on doubts and relevant controversies. It is just the beginning of a process, unpublished in our environment that aims at having conducts to be discussed and decisions to be based on scientific evidence. We expect to improve results, to avoid errors, and to provide quality training for the next generation of residents an students.
Discutir casos clínicos com o objetivo de tomar decisões, em relação ao cuidado com os pacientes é prática de inúmeros grupos de profissionais de saúde em todo o mundo. Tal prática é sustentada, na maioria das vezes, pela experiência dos profissionais que participam das discussões e, portanto, as decisões tomadas também o são. Muitas vezes há concordância da conduta a ser seguida, outras vezes a maioria decide sobre o procedimento a ser aplicado ao paciente e, em outras, a minoria, na dependência de sua relevância. As evidências científicas quando arroladas para as discussões, geralmente, são utilizadas para reforço da opinião de quem as cita, e nunca para apontar controvérsias que se contraponham à sua opinião. Geralmente os trabalhos e autores são citados de maneira incompleta e inatingível, e pior, com conclusões que não fazem parte do estudo citado.
Entretanto, dentro de uma sala onde as discussões estão acontecendo, pode-se contribuir de maneira objetiva e dinâmica, para o fornecimento das melhores evidências disponíveis, relacionadas ao tema da discussão ou, muitas vezes, apontar a ausência de evidências científicas que possam sustentar uma tomada de decisão no cuidado ao paciente.
Com este objetivo demos início, durante os períodos de discussão de casos clínicos do Serviço de Cirurgia Torácica, a um sistema on-line de busca de evidências científicas nas bases de dados disponíveis na Internet, sobretudo as primárias.
Esta busca, como já dito, é motivada por uma dúvida ou controvérsia, em relação a um determinado paciente. É realizada com o uso de um “notebook”, conectado à Internet e a uma base de dados primária (principalmente o PubMed). Toda questão clínica é convertida em uma pergunta estruturada, que possa ser respondida, e que possa ser reproduzida no MeSH (PubMed), para a rápida obtenção da resposta.
A utilização da pergunta estruturada passa pela identificação e individualização, na questão e dúvida clínica, dos componentes: P: paciente, I: intervenção, C: controle e O: “outcome”, que quando combinados entre si, e interligados pelos operadores booleanos AND, OR ou NOT, são enviados ao PubMed, fornecendo, então, um número variável de artigos científicos. Ao resultado da busca são aplicados alguns filtros, os quais melhoram a qualidade dos estudos obtidos, permitindo um acesso dinâmico e imediato aos melhores estudos disponíveis, que possam responder à pergunta.
Em alguns minutos, pode-se, então, obter evidências de boa qualidade, relacionadas a uma dúvida, permitindo, inclusive, a realização de uma avaliação crítica do desenho de estudo, dos resultados e das conclusões, o que contribui não só para a tomada de decisão, mas também do ponto de vista de ensino, sobretudo nos meios universitários.
As evidências obtidas durante as discussões não são consideradas como o resultado definitivo de uma revisão ampla da literatura e, muito menos, como avaliação crítica final de ensaios clínicos obtidos, uma vez que só os “abstracts” são lidos. Nem tampouco, as evidências obtidas são utilizadas para reforçar opiniões pessoais, determinando quem está certo ou quem está errado, mas sim, são utilizadas para, em associação com as diversas opiniões do grupo, contribuírem com a melhor decisão a ser tomada.
Em aplicação há 6 meses, esta técnica tem revelado resultados interessantes. Tem auxiliado na tomada de decisões clínicas por um lado e por outro estimulado a concepção de vários protocolos baseados em dúvidas e questões relevantes. É apenas o início de um processo, inédito em nosso meio, que busca ter suas condutas discutidas e tomadas, baseadas em evidências científicas, melhorando resultados, evitando danos e formando uma geração de residentes e estudantes, dentro de uma concepção reflexiva.