El objetivo de elaborar este consenso fue colaborar con el nefrólogo en el manejo del metabolismo mineral del paciente con ERC.
Para su realización partimos de formular preguntas de las que necesitamos respuestas para el manejo clínico de nuestros pacientes; se consultaron fuentes bibliográficas y guías internacionales intentando adaptarlas a la realidad de nuestro país.
Hemos tenido en cuenta las nuevas definiciones y el sistema de clasificación más integrado que recientemente propuso la Fundación KDIGO (Kidney Disease). Se desarrolla el capítulo sexto, que versa sobre las calcificaciones vasculares en la enfermedad renal crónica con un apéndice sobre el diagnóstico de las calcificaciones vasculares.
The aim of designing this consensus document was to collaborate with nephrologists in the management of mineral metabolism in patients with chronic kidney disease. To do this, we formulated questions requiring answers for the clinical management of our patients and consulted bibliographic sources and international guidelines with the aim of adapting them to the Argentine situation. The new definitions and the more integrated classification system recently proposed by the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Foundation have been taken into account. Chapter VI on vascular calcifications in chronic kidney disease is presented, with an appendix on the diagnosis of vascular calcifications.
- 1.
Los métodos diagnósticos disponibles para calcificación vascular son semicuantitativos (radiografía simple, ecografía) y cuantitativos (tomografía axial y tomografía multislides).
- 2.
La evaluación de las calcificaciones vasculares mediante cualquiera de los métodos antes mencionados debe efectuarse al inicio de la terapia dialítica, y por lo menos una vez al año. Una vez diagnosticadas es otro factor que debe ser incorporado en la decisión del tratamiento, intensificando la corrección de los factores de riesgo.
- 3.
La prevención de las calcificaciones vasculares se hace a través del control de los siguientes factores de riesgo modificables:
- 3.1.
Factores tradicionales: hipertensión arterial, diabetes, dislipemia y tabaquismo.
- 3.2.
No tradicionales: inflamación, estrés oxidativo, hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipo o hiperparatiroidismo, déficit o exceso de vitamina D y la sobrecarga de calcio.
- 3.1.
- 4.
El tratamiento del metabolismo óseo y mineral en presencia de calcificaciones vasculares deberá realizarse según los niveles de PTH:
- 4.1.
En pacientes con calcificaciones vasculares y PTH baja se debe evitar la dosis excesiva de quelantes cálcicos, y cambiar la prescripción a quelantes no cálcicos para reducir su progresión.
- 4.2.
En pacientes con calcificación vascular y PTH elevada el tratamiento se encuentra dirigido a disminuir los niveles de calcio, fosforo y PTH, evitar la sobrecarga de calcio, considerar quelantes no cálcicos y análogos de la vitamina D.
- 4.1.
Las calcificaciones vasculares (CV) se dividen en dos tipos: la calcificación de la íntima, relacionada con la aterosclerosis, y la calcificación de la capa media vascular, con elevada prevalencia en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1. Las CV son un proceso activo que ocurre en la capa media, en las células de músculo liso arterial, y por lo tanto puede ser regulado. Reciente evidencia ha demostrado que diferentes genes y proteínas que funcionan como moduladores del hueso y del metabolismo mineral están involucrados directa o indirectamente en el proceso de depósito de minerales en la pared arterial2.
La transformación de la célula de músculo liso vascular se produce por un cambio en su fenotipo, caracterizado por una por una regulación del factor Cb Fa1 (core binding factor), el cual puede estar estimulado por numerosos factores tales como: fosfatos, calcitriol, productos finales de glicación (AGE) y el factor de crecimiento fibroblástico beta, dando como resultado final una célula similar al osteoblasto, que presenta la expresión de proteínas osteogénicas como MGP (proteína morfogénica ósea), osteopontina, fosfatasa alcalina y, finalmente, condicionando el depósito de hidroxiapatita en la célula3. La alta concentración de fosfato desempeña un rol central en la sobrerregulación de inductores de la transformación celular osteogénica y la formación de hidroxiapatita4,5.
Esta transformación celular se produce por una ruptura del equilibrio en la célula de músculo liso arterial, como consecuencia de la disminución de inhibidores de las calcificaciones vasculares y el aumento de la activación de los factores inductores. Los factores inductores de CV son múltiples, tales como HTA, especies reactivas de oxígeno, AGE, proteínas inflamatorias, TNF alfa; son los que potencialmente inician el daño e inducen la transformación de la célula de músculo liso en una célula símil osteo/ condrocítica2. Los factores inhibidores de CV son locales y circulantes: vesículas de matriz en la célula de músculo liso arterial, fetuin A, matriz Gla, pirofosfato inorgánico, osteoprotegerina, FGF236. Todas estas sustancias inhibidoras podrían desempeñar un rol clave para ajustar la protección contra las calcificaciones. Sin embargo, algunos de estos factores pueden estar desregulados en la ERC7. Estudios futuros deberán demostrar el papel de estas sustancias, tanto local como sistémicamente, y la relación con sus niveles plasmáticos de manera que se pueda predecir la génesis como la progresión de las calcificaciones vasculares4.
Los pacientes con enfermedad renal crónica presentan una mortalidad cardiovascular superior a los pacientes con función renal normal8,9. La declinación del filtrado glomerular está en relación inversa con los eventos cardiovasculares, hospitalización y muerte cardiovascular8. Las causas de la mayor mortalidad en los pacientes con enfermedad renal crónica es multifactorial, tales como hipertrofia de ventrículo izquierdo, calcificaciones vasculares, anemia, sobrecarga de volumen, estado inflamatorio crónico10-12. Las alteraciones del metabolismo mineral en pacientes en diálisis, fundamentalmente la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo, están asociados con mortalidad cardiovascular13.
La prevalencia de calcificaciones vasculares varía entre el 51 al 93% en los pacientes en diálisis, y está en directa relación con el tiempo en diálisis13. Los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3-5 tienen una prevalencia de calcificaciones vasculares de aproximadamente el 50% y en los niños con ERC estadio 3-5 y 5 en diálisis la prevalencia es del 20%13–16. Las calcificaciones vasculares, una vez establecidas, progresan a través del tiempo y determinan consecuencias clínicas tales como mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, episodios isquémicos y enfermedad vascular periférica. Además, son predictores de riesgo de muerte e infarto agudo de miocardio en pacientes asintomáticos y están asociados con muerte súbita17. Las calcificaciones valvulares también están asociadas con el desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo, estenosis valvular, aumento del riesgo de endocarditis infecciosa, episodios tromboembólicos, insuficiencia cardiaca y arritmias18.
Las consecuencias de las calcificaciones vasculares son múltiples; la calcificación de arterias coronarias está relacionada con mayor rigidez arterial de la aorta medida a través de la onda de pulso, y la rigidez arterial es un factor de mala evolución de los pacientes con ERC19,20. Sin embargo, hay un grupo de pacientes que nunca desarrollarán calcificaciones vasculares a lo largo del tiempo, probablemente por mediación de algunas proteínas como MGP, fetuin A, osteopontina y osteoprotegerina, involucradas en la inhibición de las calcificaciones vasculares30.
Los métodos diagnósticos de calcificación vascular se clasifican en cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos.
CualitativosUna forma simple de diagnosticar las calcificaciones vasculares es mediante la radiografía simple de ambas manos (arteria radial, cubital e interóseas), de ambos pies (arteria interósea, pedia, tibial posterior) panorámica de pelvis (arteria aorta, iliaca, femoral) y de tórax (arteria aorta) y el ecocardiograma para el diagnóstico de las calcificaciones de válvulas cardíacas. Los métodos radiográficos tienen el inconveniente de que su sensibilidad es limitada, pero son de bajo coste y fáciles de realizar.
SemicuantitativosLa Rx de manos, pelvis y columna lumbar nos puede ayudar a calcular la severidad de las calcificaciones vasculares. La metodología para realizar el score es dividir la Rx de pelvis y manos en 4 cuadrantes, siendo el score mínimo de 0 y máximo de 16. La presencia de CV en cada cuadrante tiene un punto y su ausencia es igual a cero. Este score fue predictor de riesgo de muerte cardiovascular y morbilidad cardiovascular21.
CuantitativoLa tomografía computarizada multislides y EBCT se utiliza para detectar la presencia de calcio en las arterias coronarias. Tiene una sensibilidad elevada, pero es de alto coste. Estos métodos nos permiten cuantificar la cantidad de calcio y, si se realizan en diferentes periodos, evaluar la progresión de las calcificaciones vasculares; sin embargo no permite distinguir entre calcificación de la íntima y la media22.
Una interesante asociación se observó entre los métodos semicuantitativos y cuantitativos, es decir, entre las calcificaciones vasculares diagnosticadas con Rx de columna lumbar de perfil y las calcificaciones coronarias. Por lo tanto, la presencia de CV con Rx simple puede predecir las CV coronarias23. No hay acuerdo de la frecuencia con que debe realizarse el screening de evaluación de CV, sin embargo es recomendable su realización en el curso de ERC estadio 3,4 y 5, por lo menos una vez al año25,26.
Una vez establecidas las CV raramente retrogradan, por lo tanto los esfuerzos deben estar dirigidos a su prevención y a enlentecer su progresión. Los factores relacionados con las calcificaciones vasculares se clasifican en tradicionales y no tradicionales. Los factores de riesgo tradicionales son la edad, la diabetes, la hipertensión arterial, la dislipemia, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la aterosclerosis y el tratamiento con warfarina24–26. Los factores no tradicionales son la inflamación, la hipercalcemia, el balance positivo de calcio, la hiperfosfatemia, la PTH alta o baja, el tiempo en diálisis, el estrés oxidativo y la disfunción osteogénica de la pared vascular24–26. Sin embargo, es más importante identificar los factores modificables sobre los cuales podemos actuar, tales como el control estricto de los niveles de presión arterial, glicemia y lípidos, abandono del tabaquismo y estímulo de actividad física de forma regular. En cuanto a los factores relacionados con la enfermedad renal crónica: control de los niveles de fósforo, calcio, PTH, dosis de quelantes en función del calcio y la dosis de vitamina D27–31. La concentraciones elevadas de fósforo, producto fosfocálcico y sobrecarga de calcio correlacionan positivamente con la presencia de CV, y están asociadas con aumento de la mortalidad en pacientes con ERC32.
La calcificación vascular está relacionada con un anormal recambio óseo, tanto bajo como elevado. El remodelado óseo bajo diagnosticado mediante biopsia ósea tuvo una relación positiva con las CV33–37. El alto remodelado no se ha visto que contribuya directamente en la patogénesis de las CV, sin embargo cuando está acompañado de hiperfosfatemia e hipercalcemia está asociado a CV33,38,39. Además, estudios epidemiológicos han demostrado una correlación inversa entre la masa ósea y las CV, tanto en la población normal como en los pacientes con ERC40,41. Por lo tanto, es de vital importancia el control riguroso del remodelado óseo. En pacientes con CV y bajo remodelado es recomendable mantener los niveles de calcio y fósforo en rangos de normalidad, evitar la sobrecarga de calcio a través de quelantes en función del calcio y cambiar a no cálcicos no alumínicos para evitar su progresión37. En pacientes con CV y alto remodelado el objetivo del tratamiento se encuentra dirigido a disminuir los niveles de PTH, calcio y fósforo, evitando la sobrecarga de calcio; considerar la utilización de quelantes no cálcicos y análogos de la vitamina D. Datos experimentales han evaluado el impacto de calcitriol o análogos de vitamina D sobre las CV, evidenciando con los análogos menor CV que con calcitriol42,43. El efecto de los calcimiméticos sobre las CV se resume en la actualidad gracias a la investigación realizada en animales, donde curiosamente los calcimiméticos previenen el desarrollo de CV en ratas tratadas con calcitriol y paricalcitol44. Otra evidencia disponible es que la progresión de la CV puede ser modificable por la elección del quelante; en los pacientes tratados con sevelamer-HCl las CV progresaron menos que en aquellos que recibieron calcio como quelante, tanto en pacientes prevalentes como incidentes27,28.
De acuerdo con los datos disponibles, sin embargo, parece prematuro aconsejar algoritmos detallados y generalizables acerca de los pacientes con ERC con respeto a la detección y el tratamiento de calcificaciones cardiovasculares. Las decisiones deberían ser adaptadas a cada paciente individual.
En conclusión, las CV se desarrollan desde estadios tempranos de ERC antes de la inclusión del paciente en terapia renal sustitutiva, siendo el objetivo determinar su presencia o ausencia, para lo cual probablemente la Rx simple sea suficiente. Una vez diagnosticadas las medidas terapéuticas deben dirigirse a evitar su progresión.
- 1.
¿Que métodos contamos para el Dx de CV?
- 2.
¿Cada cuánto tiempo debemos realizar screening de CV?
- 3.
¿Cuáles son los factores tradicionales y no tradicionales que condicionan su aparición?
- 4.
¿Sobre cuál de ellos podemos actuar?
- 5.
¿Qué tratamiento de MOM realizar en pacietnes con EOA y CV?
- 6.
¿Qué tratamiento del MOM realizar en pacientes con HPT y CV?
- 7.
¿La presencia de CV modifica el tratamiento?
El Grupo de Trabajo del Metabolismo Óseo Mineral, perteneciente a la Sociedad Argentina de Nefrología, ha realizado los esfuerzos posibles para evitar cualquier situación en relación a potenciales conflictos de intereses que puedan haber ocurrido como resultado de una relación externa de tipo personal, profesional o de interés de negocios de cualquier miembro del Grupo de Trabajo.
A todos los socios de la Sociedad Argentina de Nefrología que participaron con sus opiniones a través de la encuesta.
A las autoridades de la Sociedad Argentina de Nefrología, siendo Presidente el Dr Walter Douthat.
Al Dr. Julen Ocharan-Corcuera, por su publicación en esta revista.
Comision directiva de la Sociedad Argentina de Nefrología
Presidente: Dr. Walter DouthatSecretario: Dr. Claudio MascheroniTesorero: Dr. Juan José Di Bernardo
Vocales:
Buenos Aires: Dr Bruno Lococo, Dra Mónica Calvo, Dr Heriberto Demicheli, Dr Helio Geandet, Dra Mirta López, Dra Mirta López, Dra Sandra Mendez, Dra Silvia Russomando, Dr Daniel D’Errico, Dr Rodolfo Piscitelli, Dra María Inés Marone, Dr Eduardo Sanguinetti
Catamarca: Dr Segundo Fernandez
Córdoba: Dr Sergio Boni, Dr Nestor Garcia, Dr Marcelo Orias
Entre Ríos: Dr Eugenio Bernhardt
Mendoza: Dr Jose Ascar, Dr Carlos Abate
Nordeste: Dr Marcelo Ferreyra, Dr Raul Morales
Noroeste: Dra Mariela Sal
Norpatagonia: Dra Beatriz Rizzo
Salta: Dra NoraMarcheta
San Juan: Dr Hugo Ramirez
Santa Fe: Alles Dr Alberto, Dra Sara Muhamad
Vocales Suplentes:
Buenos Aires: Dra. Olga Guardia
Noroeste: Dr. Norberto Gomez
Las CV pueden ser diagnosticadas por radiología, siendo dicho método de bajo coste y de vital importancia como diagnóstico para las decisiones terapéuticas de los pacientes con enfermedad crónica.
La radiología no sólo nos permite evaluar la presencia o ausencia de las calcificaciones vasculares, sino que podemos realizar diferentes scores para transformar este método de cualitativo a semicuantitativo y poder valorar la evolución de las mismas.
Para tal propósito se han descrito dos formas de evaluar las calcificaciones vasculares, una propuesta por Adragao et al, que consiste en realizar una Rx panorámica de pelvis y ambas manos. La Rx de pelvis se divide en 4 cuadrantes con dos líneas imaginarias, una vertical que pase por las apófisis espinosas de la columna y otra horizontal que pase por encima de la cabeza de ambos fémures. La Rx de ambas manos de frente también se divide en 4 cuadrantes, con una línea imaginaria vertical entre ambas manos y una línea horizontal que pase a la altura de los huesos del carpo. De esta manera obtenemos 8 cuadrantes; en cada uno de ellos se debe observar si existe CV. Su presencia en cada cuadrante nos da un punto y su ausencia 0, siendo este score de 0 a 8. El diagnóstico de las CV mediante este score, con un valor > 3, se correlacionó con mayor enfermedad vascular, ingreso hospitalario y muerte de causa cardiovascular. La aplicación de este método nos permite diagnosticar las calcificaciones en la arteria femoral, iliaca, radial y digitales (figs. 1 y 2).
Otra forma de evaluar semicuatitativamente las calcificaciones vasculares es mediante el Kaupilla score, con la realización de una Rx de perfil del abdomen (debe incluir las dos últimas vértebras torácicas y las dos primeras vértebras sacras). La arteria aorta con calcificación debe ser identificada como una estructura tubular por delante de la cara anterior de la columna vertebral. Sólo es considerado el segmento de la aorta abdominal correspondiente a la altura de la primera a la cuarta vértebra lumbar. La puntuación va de 1 a 3 (1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa) de acuerdo a la longitud de cada placa calcificada identificada a lo largo del perfil anterior y posterior situado a nivel de cada vértebra lumbar tenida en consideración. Por lo tanto, el score puede variar desde 0 a un máximo de 24 puntos, correspondiendo a un máximo por vértebra de 6 puntos (severa = 3 anterior + 3 de posterior) teniendo en consideración las 4 vértebras lumbares. Bellasi et al demostraron una buena correlación entre las calcificaciones vasculares diagnosticadas mediante el Kaupilla score, y las calcificaciones coronarias diagnosticadas mediante tomografía electrom beam (fig. 3).
En resumen, se dispone de dos métodos para el diagnóstico de las calcificaciones vasculares de forma semicuantitativa, que no sólo nos permite observar su presencia o ausencia, sino valorar su evolución mediante la utilización de estos scores.