Tras la introducción en el año 1987 de la ciclosporina A (CsA) como principal inmunosupresor la patología del trasplante renal ha evolucionado notablemente debido al mejor conocimiento de los nuevos mecanismos inmunes en la intermediación de la reacción de rechazo del órgano, la aparición de nuevos y más potentes fármacos inmunosupresores con potenciales efectos indeseables para el paciente y la emergencia de nuevas complicaciones durante la inmunodeficiencia inducida. Los principales eventos implicados en la patología del riñón trasplantado fueron revisados en el año 2007 por Colvin et al1 y pueden clasificarse en: a) rechazo agudo y crónico activo mediados por anticuerpos; b) la aparición y el declive de la nefropatía crónica del injerto; c) la revalorización de algunos patrones lesionales anteriormente poco considerados en el rechazo del órgano como la capilaritis, la glomerulitis y los depósitos de C4d; d) la emergencia de nuevas y mayores complicaciones infecciosas como los virus de polioma, el citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr; e) la persistente nefrotoxicidad de los inhibidores del sistema TOR y f) la cada día mayor incidencia en la práctica diaria de las biopsias de donante y de protocolo.
ObjetivosLos objetivos de esta ponencia han sido: 1) Mostrar la experiencia entre los años 1987 y 2011 del grupo de patología del trasplante de Granada a partir del análisis de 532 biopsias de 470 pacientes y 2) Valorar el papel que los nuevos métodos cuantitativos de estudio de la biopsia renal postrasplante jugarán en el futuro inmediato.
Resultados y discusiónEn la incidencia anual de las 532 biopsias renales postrasplante analizadas se observa una distribución en picos de sierra del número de casos biopsiados, que está esencialmente marcado entre los años 1991 y 92 por la pérdida transitoria del carácter de hospital de referencia para patología del trasplante de nuestro centro en Granada, hecho que tuvo un carácter meramente transitorio; la emergencia de numerosos ensayos clínicos empleando tacrolimus y micofenolato mofetil con biopsia de protocolo entre los años 1996 y 1999 que aumentaron espectaculamente el número de pacientes biopsiados en este tiempo y el ascenso creciente y hasta el momento imparable del número de casos analizados a partir del año 2007.
Un primer e importante evento en el desarrollo de la biopsia postrasplante en Granada ocurrió en 1990 con la presentación por nuestro grupo en el Congreso de la Sociedad Española de Nefrología celebrado en Bilbao de la primera comunicación realizada en España sobre la utilidad de los anticuerpos monoclonales en el estudio de las subpoblaciones leucocitarias implicadas en la reacción de rechazo del órgano2, lo cual nos permitió confirmar su gran utilidad para identificar y clasificar las reacciones de rechazo agudo corticorresistentes. Lamentablemente esta línea de trabajo sufrió un importante revés en el año 1993 con la propuesta en Banff de un nuevo sistema de catalogación de estas reacciones que, en aras de simplificar la metodología de estudio de estas muestras, de alguna manera significó el desmontaje de las clasificaciones etiopatogénicas ya existentes3. Curiosamente ese mismo año la deconstrucción llegó a la alta cocina creativa de la mano de Ferrán Adriá en el restaurante El Bulli de Rosas (Gerona)4. Podría decirse por analogía que el sistema de Banff supuso una deconstrucción en toda regla de la inmunopatología del trasplante que hasta 1993 había liderado el manejo de la biopsia renal en anatomía patológica. La primera década comprendida en este estudio iniciada en 1987 se cerró con la introducción comercial en el año 1996 del tacrolimus (TAC) y el micofenolato mofetil (MMF) como fármacos inmusupresores de elección para la inducción de la tolerancia en el receptor.
En este tiempo la patología del injerto estuvo dominada por la reacciones de rechazo agudo celular y vascular, presentes en más del 80% de los diagnósticos y ya dentro de la patología crónica por la nefropatía crónica del injerto, que rápidamente impuso su hegemonía (pese a que este término solo comenzó a emplearse a partir del año 1993), y la toxicidad farmacológica por CsA (tabla 1).
En el grupo de Granada los diagnósticos empleados en este periodo de tiempo tendían a ser dictámenes etiopatogénicos con implicaciones terapéuticas, como fue aportado en el XXIV Congreso de la Sociedad Española de Nefrología celebrado en La Coruña en octubre de 1993 en una comunicación que puede considerarse como la primera aplicación fármaco-diagnóstica realizada en el ámbito nefrológico5.
La segunda década del estudio (1997-2006) abarcó desde la introducción del TAC y el MMF en el periodo de inducción de tolerancia hasta la llegada del sirolimus (RAPA) y los fármacos inmunosupresores más actuales. Esta década estuvo marcada por una notable disminución de las reacciones de rechazo agudo en comparación con la década anterior, la emergencia del rechazo agudo humoral como entidad anatomoclínica definida6, la cada más frecuente presencia de lesiones preexistentes en el donante en la biopsia realizada al receptor y, en el caso de la patología crónica, del dominio absoluto de la nefropatía crónica del injerto sobre las restantes lesiones (tabla 4). Esta predominancia, aunque inicialmente muy contestada, acabó determinando que los patólogos y nefrólogos nos sintiésemos cómodos con ella pues la estandarización de los diagnósticos era máxima y la correlación anatomoclínica muy aceptable, ¡aunque la forma de organizar las lesiones fuese absolutamente incorrecta desde el punto de vista etiopatogénico!
Incidencia porcentual de las distintas lesiones observadas en el injerto renal (532 biopsias) durante los tres periodos de tiempo analizados. Nótese que los porcentajes habitualmente superan el 100% ya que en una misma muestra pueden acumularse varias lesiones
| 1987-1996: 152 BIOPSIAS | 1997-2006 225 BIOPSIAS | 2007-2011 155 BIOPSIAS | |
| INSUFICIENTE | 8% | 5,3% | 8,4% |
| LESIONES AGUDAS: | |||
| SOSPECHOSO RA | 10,5% | 6,7% | 14,2% |
| RA IA | 17,1% | 10,7% | 5,8% |
| RA IB | 18,4% | 5,3% | 3,9% |
| RA IIA | 3,3% | 2,2% | 3,3% |
| RA IIB | 5,9% | 2,2% | 2,6% |
| RA III | 3,3% | 4% | 0% |
| RAH | 0% | 8% | 2,6% |
| NTA | 7,2% | 14,7% | 13,5% |
| LESIONES CRÓNICAS: | |||
| NCI | 11,8% | 41,3% | 5,5% |
| FIAT | 8,6% | 0 | 36% |
| GLOM. TRASPLANTE | 5,9% | 0.9% | 9% |
| RCH | 0% | 2,2% | 7,1% |
| TOX CALCINEURIN. | 10,5% | 6,7% | 9,7% |
| RECIDIVA GMN | 1,3% | 8% | 5,7% |
| PAT. DONANTE | 3,9% | 13,8% | 12,9% |
| VIRUS BK | 0% | 1,8% | 7,5% |
| CMV | 0% | 0% | 2,8% |
| TOTAL: | 115,7% | 133,8% | 150,5% |
En el ámbito gastronómico esta década supuso la consagración de la cocina española de vanguardia que desde entonces ha liderado el mundo hasta el año 2008 comandada por Ferrán Adriá. Una revisión detallada de este proceso puede consultarse en el portal Lo Mejor de la Gastronomía7,8.
El último quinquenio (2007-2011) de la patología del injerto renal ha estado marcado por la desaparición de la nefropatía crónica del injerto de la clasificación de Banff (Banff’05), la consagración del rechazo humoral crónico y la glomerulopatía del trasplante como dos lesiones claves que condicionan el fracaso progresivo del injerto y la emergencia de nuevos agentes infecciosos como el virus BK y el CMV que complican de manera importante la evolución de estos pacientes (tabla 1). Y si se tiene en cuenta que la anatomía patológica clásica se encuentra en franco declive y en el foro de Banff se están proponiendo nuevos esquemas de trabajo basados en la patología cuantitativa9 es necesario que se produzca la incorporación definitiva de nuevos procedimientos morfológicos y moleculares al diagnóstico y pronóstico de la patología del injerto renal.
Por este motivo en la conferencia de Banff de 2009 se han creado diversos grupos de trabajo para desarrollar diversas aplicaciones de las nuevas tecnologías al diagnóstico de la biopsia renal postrasplante con especial énfasis en la cuantificación de la fibrosis y los marcadores moleculares9. En el primer caso dos grupos españoles ya hemos realizado diversas aportaciones en el tema10,11 con muy prometedores resultados y, así mismo, la detección de cambios precoces en el transcriptoma de las lesiones renales agudas y crónicas asociadas al rechazo del injerto son el futuro de esta patología12.
Presentado XXXIII Congreso Anual de la SEDYT. Granada, 13 de mayo de 2011.