«El mejor catéter es el que no existe». En mi opinión, esta frase lapidaria debería grabarse en las mentes de los que nos dedicamos al acceso vascular (AV). El catéter debe ser un medio y nunca un fin en el tratamiento sustitutivo de los enfermos renales. Desgraciadamente, no podemos vivir sin el catéter. Pero habría que intentar por todos los medios emplearlo única y exclusivamente cuando sea estrictamente necesario; es decir, cuando aparezcan situaciones de urgencia para la hemodiálisis y no haya un acceso vascular disponible. Lo que es injustificable, de ninguna manera, es no planificar con tiempo la creación de un acceso vascular autólogo en un paciente con enfermedad renal crónica en estadio avanzado. La alta incidencia de pacientes que comienzan la hemodiálisis con catéter debería hacer reflexionar a todos, pero fundamentalmente a los nefrólogos, para corregir los errores que conducen a esta situación desastrosa para los pacientes. También es grave la alta prevalencia de pacientes dializándose con catéter: exceptuando aquellos en los que existen contraindicaciones para tener un acceso vascular periférico (fístula nativa o injerto protésico). Mantener a un paciente con catéter sin haber agotado las posibilidades de tener un AV periférico supone un acto de desidia inaceptable. Es responsabilidad de los profesionales que nos dedicamos al AV enmendar esta situación.
Los radiólogos vasculares diagnosticamos y tratamos enfermos renales en tratamiento con hemodiálisis. Nuestro trabajo empieza en el momento en que estudiamos el sistema venoso y arterial de los miembros superiores en un paciente en prediálisis, mediante la realización de un mapa vascular flebográfico y/o ecográfico. Se continúa con la vigilancia de la madurez de la fístula arteriovenosa (FAV), mediante ecografía y/o angiografía, tratando aquellos casos susceptibles de serlo. Y, finalmente, se diagnostican y tratan radiológicamente las disfunciones de las FAV. En medio de todo esto, el radiólogo vascular, en España, participa en la implantación de catéteres y en el diagnóstico y tratamiento de sus disfunciones. La mayoría de los catéteres que se implantan por parte de Radiología Vascular son los tunelizados o definitivos. Los catéteres exteriorizados o temporales, fundamentalmente los femorales, los suelen implantar los nefrólogos, excepto casos especiales en los que se recurre a los radiólogos.
La técnica de implantación de los catéteres tunelizados por Radiología Vascular está ya muy depurada. Desde que se comenzaron a implantar los famosos catéteres de Hickman hace casi 40 años hasta hoy, cientos de miles de catéteres tunelizados se han implantado en todo el mundo. De ellos, una proporción considerable ha sido llevada a cabo por los radiólogos vasculares. El radiólogo vascular posee las herramientas adecuadas para la correcta implantación de un catéter tunelizado para hemodiálisis: sala angiográfica con arco vascular; ambiente aséptico, ecógrafo, personal cualificado de apoyo. Con estos medios, las complicaciones durante la implantación de un catéter, por parte de Radiología Vascular, se reducen prácticamente a cero.
Por desgracia, desde el momento de su implantación, y durante el tiempo que dura su uso, el catéter presenta disfunciones que hay que solucionar. Estas disfunciones son:
- 1.
Infección asociada al catéter: en este aspecto, poco es lo que podemos hacer los radiólogos. Se trata, la mayoría de los casos, de un problema médico, y, como tal, hay que tratarlo. Solo si se necesita que el catéter sea retirado, se recurre a nosotros para ello.
- 2.
Trombosis del catéter: suele ocurrir sobre todo cuando la punta del catéter se sitúa en la vena cava superior. La tendencia inmediata y natural de formación de una cápsula de fibronectina alrededor de la punta del catéter tras su implantación, puede dar lugar a la formación posterior de un manguito trombótico pericatéter, que acaba ocluyendo una o dos de sus luces. El tratamiento radiológico, en estos casos, varía desde el empleo de fármacos trombolíticos (urocinasa, rtPA), hasta maniobras mecánicas endovasculares sobre la superficie externa del catéter con la intención de desprender el trombo, o internas sobre la luz del catéter. Muchas veces, la única solución es la retirada del catéter y la sustitución por otro catéter nuevo; en algunos casos, el recambio del catéter va acompañado de dilatación con balón de angioplastia del manguito trombótico endovascular.
- 3.
Extracción accidental del catéter: esta complicación, relativamente frecuente, se resuelve mediante el recambio sobre guía por otro catéter, si el catéter no se ha extraído totalmente, o la implantación de uno nuevo, si sí lo ha sido.
- 4.
Recolocación del catéter: en ocasiones, por la propia anatomía venosa central, o por cuestiones puramente mecánicas, la punta del catéter se desplaza y provoca un mal funcionamiento. La corrección, con la ayuda de los rayos X, de la malposición, corrige el problema.
- 5.
Lesiones venosas centrales que alteran los parámetros de la diálisis. Se trata de estenosis u oclusiones que disminuyen el flujo del catéter o aumentan la presión venosa o la recirculación. En estos casos, hay que dilatar con balón de angioplastia la estenosis venosa acompañada o no del recambio del catéter.
En definitiva, aunque se dediquen medios muy profesionalizados para cuidar y mantenerlo, las complicaciones del catéter son siempre peores que las que ocurren sobre los accesos vasculares periféricos. Por ello, hay que intentar reducir el número y procurar no sobrepasar ese 20% de catéteres que nos demandan los estándares. Rodearse de un equipo de radiólogos vasculares comprometidos será una garantía para contribuir al mantenimiento de los catéteres de hemodiálisis.