Las peritonitis son la complicación más frecuente en pacientes en diálisis peritoneal, llevando en muchas ocasiones al abandono de la técnica. Los microorganismos más habituales son Streptoccocus, Staphyloccocus y algunos gérmenes gram-negativos. Son raros los casos de peritonitis producidas por Pasteurella, generalmente Pasteurella multocida, aunque el aumento en el número de animales domésticos en nuestra sociedad hace que las zoonosis tengan un papel cada vez más relevante. Describimos aquí el primer caso de peritonitis por Pasteurella canis en un paciente en diálisis peritoneal y hacemos una revisión de todas las referencias bibliográficas de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal.
Bacterial peritonitis is a major complication in patients undergoing peritoneal dialysis and is a frequent cause of peritoneal dialysis drop-out. The bacteria causing peritonitis are usually Staphylococci, Streptococci or Gam-negative rods. Few cases of peritonitis due to Pasteurella (generally Pasteurella multocida) in patients undergoing peritoneal dialysis have been described, although the greater presence of pets in modern societies may be associated with an increase in diseases transmitted from animals to humans.
We describe the first case of Pasteurella canis peritonitis in a patient undergoing peritoneal dialysis and review the literature on the topic.
Pasteurella es un cocobacilo fermentador anaerobio facultativo que se encuentra con frecuencia en la orofaringe de los animales sanos1. La mayor parte de las infecciones humanas se deben al contacto con animales, generalmente mordeduras y arañazos de animales.
Pasteurella multocida, la cepa más frecuente, y Pasteurella canis son patógenos humanos; las demás especies del género rara vez son responsables de infecciones en el ser humano. La forma más común de enfermedad es la infección de tejidos blandos en forma de celulitis localizada y linfadenitis tras mordedura o arañazo de un perro o un gato. Hasta ahora se han descrito 28 casos de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal (DP) debidas a Pasteurella2–26, 25 de ellas por Pasteurella multocida2–12,15–18,20–26 y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes19, dagmatis13 y pneumotropica14), pero este es el primer caso descrito de peritonitis en un paciente en DP producido por Pasteurella canis.
Caso clínicoSe trata de un paciente varón de raza blanca, de 65 años, en diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC) desde hace 5 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal difuso, diarrea y náuseas de 8 horas de evolución, con líquido peritoneal turbio y sin fiebre. Durante los 5 años que el paciente estaba en DP había presentado 5 episodios previos de peritonitis, 3 con cultivo negativo, 1 por Enterobacter cloacae y el último, 2 meses antes del episodio actual, por Streptococo anginosus, todos ellos con evolución a la curación y 1 año antes una infección del orificio de salida del catéter peritoneal por Stafilococo capitis.
A su llegada el paciente se encontraba normotenso, afebril y el orificio de salida del catéter peritoneal mostraba signos de infección. El líquido peritoneal era turbio y el recuento mostró 6.080 leucocitos/mm3 (N 80%, L 20%). La tinción de Gram no objetivó gérmenes. La analítica de sangre reveló 10.600 leucocitos/mm3 (N 87,9%, L 6,4%, M 4,5%) y PCR 40,3mg/l. Tras la extracción de muestras para cultivo del líquido peritoneal se inició tratamiento con vancomicina y gentamicina intraperitoneal según el protocolo de la unidad, pero ante la persistencia del líquido turbio e intenso dolor abdominal se retira el catéter peritoneal y el paciente comienza hemodiálisis a través de una FAVI funcionante. Posteriormente se recibe el resultado de los cultivos del líquido peritoneal donde se observan cocos gram-negativos, identificados más tarde como Pasteurella canis, resistentes a vancomicina. Se interroga al paciente sobre sus animales domésticos, refiriendo que tiene 2 perros que viven fuera de la casa, sin haber tenido ninguna mordedura o arañazo previos. El cultivo del orificio de salida muestra crecimiento de bacilos gram-positivos sensibles a vancomicina.
DiscusiónPasteurella spp. forma parte de la flora de la cavidad orofaríngea de perros (70-90%) y gatos (70%) y puede ser fuente de infección en caso de mordeduras o arañazos por diseminación hematógena o por colonización orofaríngea humana1. Las infecciones producidas en humanos afectan, generalmente, a tejidos blandos, aunque también pueden producir artritis sépticas, meningitis, bacteriemias o endocarditis, entre otras, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.
Pasteurella es un germen que raramente produce peritonitis en pacientes en DP, con 28 casos descritos2–27, 25 de ellas por Pasteurella multocida2–12,15–18,20–26 y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes19, dagmatis13 y pneumotropica14) (tabla 1), pero este es el primer caso de peritonitis en un paciente en diálisis peritoneal producido por Pasteurella canis. En muchas ocasiones se han observado fugas en las líneas o los gatos conviven con el enfermo en la habitación donde se realiza la diálisis. La mayoría de los casos se describen en DPCC4 (75%), postulándose que la longitud de las líneas de diálisis puede atraer a los gatos a jugar con ellas o bien que permanecen más tiempo en contacto con el material que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). En casi todos los casos el gato fue el animal involucrado debido al contacto más estrecho, encontrándose mordedura o arañazo de las líneas de diálisis en casi dos tercios de los casos. Dos casos fueron atribuidos a hámsteres, uno por Pasteurella pneumotropica14 y otro por Pasteurella aerogenes19 y 1 al perro23. El paciente aquí descrito tenía un perro, aunque negaba que entrara en la habitación donde se realizaba la diálisis peritoneal o algún episodio cercano de mordedura o arañazo.
Revisión de casos de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal
Cita bibliográfica | Sexo | Edad (años) | Modalidad DP | Síntomas iniciales | Pasteurella spp. | Contacto con animales | Tratamiento inicial | Tratamiento definitivo | Duración del tratamiento | Evolución |
Paul et al2 (1987) | M | 55 | DPI | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, gentamicina IP | Gentamicina IP | 14 días | Curación |
London et al3 (1991) | H | 54 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, gentamicina IP | Cefazolina IP | 14 días | Curación |
Elsey et al4 (1991) | H | 25 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Contacto habitual con gatos | Cefedrina IP, gentamicina IP | Cefedrina IP, gentamicina IP | 14 días | Curación |
Frankel et al5 (1991) | H | 55 | DPCA | Molestias abdominales, fiebre | P. multocida | Contacto de los gatos con las líneas de diálisis | Vancomicina IP, gentamicina IP | Gentamicina IP, ciprofloxacino O | 14 días | Curación |
Uribarri et al6 (1996) | M | 42 | DPCC | Dolor abdominal | P. multocida | Mordedura de gato del catéter peritoneal | Vancomicina IP | Gentamicina IP, penicilina O | 21 días | Curación |
Kitching et al7 (1996) | H | 75 | DPCA | Dolor abdominal | P. multocida | Contacto de los gatos con las líneas de diálisis | Vancomicina IP | Ceftazidima IP | 14 días | Curación |
Loghman-Adham et al8 (1997) | M | 12 | DPCC | Dolor abdominal | P. multocida | Contacto de los gatos con las líneas de diálisis | Cefedrina IP | Gentamicina IP | 10 días | Curación |
Mackay et al9 (1997) | H | 73 | DPCA | Molestias abdominales | P. multocida | Contacto habitual con gatos | Vancomicina IP, ceftazidima IP | Ceftazidima IP | 21 días | Curación |
Joh et al10 (1998) | H | 55 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre, vómitos | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, gentamicina IP | Ampicilina/sulbactam O | 8 días | Curación |
Musio et al11 (1998) | M | 46 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre, náuseas | P. multocida | Arañazos en manos, contacto de los gatos con las líneas de diálisis | Piperacilina IV | Ciprofloxacino O | 14 días | Curación |
Hamai et al12 (1999) | H | 49 | DPCA | Dolor abdominal | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Cefazolina IP, tobramicina IP | Cefazolina IP, tobramicina IP | 7 días | Curación |
Wallet et al13 (2000) | M | 43 | DPCA | Asintomático (líquido turbio) | P. dagmatis | Contacto habitual con gatos | Piperacilina IP, cefalotina IP | Ciprofloxacino O | 10 días | Curación |
Campos et al14 (2000) | H | 8 | DPCC | Dolor abdominal | P. pneumotropica | Mordedura del catéter peritoneal por hamster | Vancomicina IP, tobramicina IP | Tobramicina IP | 10 días | Curación |
Van Langenhove et al15 (2000) | M | 22 | DPCC | Dolor abdominal | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, amikacina IP | Ciprofloxacino O | NR | Curación |
Kanaan et al16 (2002) | M | 24 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Contacto habitual con gatos | Vancomicina IP, ciprofloxacino O | Ciprofloxacino O | 14 días | Curación |
Cooke et al17 (2004) | M | 73 | DPCA | Dolor abdominal | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, gentamicina IP | Gentamicina IP | 21 días | Recurrencia/curación |
Sillery et al18 (2004) | M | 48 | DPCA | Dolor abdominal | P. multocida | Contacto de los gatos con las líneas de diálisis | Cefazolina IP, tobramicina IP | Ampicilina IV | NR | Curación |
Freeman et al19 (2004) | M | 14 | NR | Dolor abdominal | P. aerogenes | Mordedura del catéter peritoneal por hamster | Vancomicina IP, ceftazidima IP | Ampicilina/sulbactam O | 10 días | Curación |
Malik et al20 (2005) | M | 21 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre, vómitos | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | gentamicina IP, cefazolina IP, piperacilina/tazobactam IV | Ceftazidima IP, gentamicina IP | 14 días | Curación |
Malik et al20 (2005) | H | 58 | DPCC | Dolor abdominal | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IP, gentamicina IP | Gentamicina IP | 14 días | Curación |
Mat et al21 (2005) | H | 52 | DPCC | Asintomático (líquido turbio) | P. multocida | Contacto habitual con gatos | IP ceftazidim, IP amikacin | Cephazolina IP | 14 días | Curación |
Olea et al22 (2006) | M | 46 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Contacto habitual con gatos | Ceftazidima IP, amikacina IP | Ceftazidima IP | 30 días | Retirada del catéter |
Antony et al23 (2007) | M | 48 | DPCA | Dolor abdominal, fiebre, vómitos | P. multocida | Contacto de los perros con las líneas de diálisis | Cefazolina IP, gentamicina IP | Cephazolina IP, gentamicina IP | 14 días | Curación |
Mugambi et al24 (2010) | M | 36 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre, vómitos | P. multocida | Arañazo de gato | Vancomicina IP/IV, gentamicina IP/IV | Ciprofloxacino IV | 14 días | Retirada del catéter |
Satomura et al25 (2010) | H | 58 | DPCC | Molestias abdominales | P. multocida | Contacto habitual con gatos | Cefazolina IP, ceftazidima IP | Levofloxacino O | NR | Curación |
Rondon-Berrio26 (2010) | M | 38 | DPCC | Dolor abdominal, fiebre | P. multocida | Mordedura de las líneas por gato | Vancomicina IV/IP, ceftazidima IP, piperacilina/tazobactam IV | Ampicilina IV, levofloxacino O | 7días/14 días | Retirada del catéter |
El tratamiento se basa en penicilina, ampicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, tetraciclinas y cloranfenicol, con sensibilidad variable a aminoglucósidos y resistencia a vancomicina.
Respecto a la evolución, generalmente la respuesta a la antibioterapia es adecuada, con resolución del cuadro, aunque en 3 ocasiones fue preciso retirar el catéter peritoneal y transferir el paciente a hemodiálisis22,24,26, una de ellas cursó con bacteriemia y sepsis24 y en la otra la infección se asoció con Candida albicans22. No se ha descrito ningún caso con evolución fatal.
En nuestro paciente se comenzó tratamiento empírico con vancomicina y gentamicina, manteniéndose esta al recibir el resultado de crecimiento de bacilos gram-negativos en el cultivo del líquido peritoneal. Sin embargo, el paciente permaneció con dolor abdominal, líquido peritoneal turbio y recuento de células superior a 3.000/mm3, lo que obligó a la retirada del catéter y transferencia a hemodiálisis. Posteriormente se recibió el cultivo con crecimiento de Pasteurella canis sensible a ciprofloxacino, ampicilina, cefotaxima y trimetropin-sulfametoxazol y resistente a vancomicina. No se mostraba sensibilidad a aminoglucósidos.
En una reciente revisión de las peritonitis relacionadas con los animales domésticos en pacientes en DP27 se describe una mortalidad global del 13,5% (ningún caso debido a Pasteurella) y una transferencia a hemodiálisis con retirada del catéter peritoneal del 27% (solo 1 caso por Pasteurella, 4,2%).
Por todo ello, es preciso extremar las medidas higiénicas si se quieren disminuir las complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal y para evitar las zoonosis los animales domésticos deben mantenerse alejados de la técnica de diálisis y reeducar a aquellos que conviven o tienen contacto con ellos para una correcta higiene de las manos y medidas protectoras orofaríngeas.