Un caso de peritonitis por Pasteurella canis en paciente en diálisis peritoneal y revisión de la literatura

Resumen

Las peritonitis son la complicación más frecuente en pacientes en diálisis peritoneal, llevando en muchas ocasiones al abandono de la técnica. Los microorganismos más habituales son Streptoccocus, Staphyloccocus y algunos gérmenes gram-negativos. Son raros los casos de peritonitis producidas por Pasteurella, generalmente Pasteurella multocida, aunque el aumento en el número de animales domésticos en nuestra sociedad hace que las zoonosis tengan un papel cada vez más relevante. Describimos aquí el primer caso de peritonitis por Pasteurella canis en un paciente en diálisis peritoneal y hacemos una revisión de todas las referencias bibliográficas de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal.

Abstract

Bacterial peritonitis is a major complication in patients undergoing peritoneal dialysis and is a frequent cause of peritoneal dialysis drop-out. The bacteria causing peritonitis are usually Staphylococci, Streptococci or Gam-negative rods. Few cases of peritonitis due to Pasteurella (generally Pasteurella multocida) in patients undergoing peritoneal dialysis have been described, although the greater presence of pets in modern societies may be associated with an increase in diseases transmitted from animals to humans.

We describe the first case of Pasteurella canis peritonitis in a patient undergoing peritoneal dialysis and review the literature on the topic.

Introdución

Pasteurella es un cocobacilo fermentador anaerobio facultativo que se encuentra con frecuencia en la orofaringe de los animales sanos¹. La mayor parte de las infecciones humanas se deben al contacto con animales, generalmente mordeduras y arañazos de animales.

Pasteurella multocida, la cepa más frecuente, y Pasteurella canis son patógenos humanos; las demás especies del género rara vez son responsables de infecciones en el ser humano. La forma más común de enfermedad es la infección de tejidos blandos en forma de celulitis localizada y linfadenitis tras mordedura o arañazo de un perro o un gato. Hasta ahora se han descrito 28 casos de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal (DP) debidas a Pasteurella^2–26, 25 de ellas por Pasteurella multocida^{2–12,15–18,20–26} y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes¹⁹, dagmatis¹³ y pneumotropica¹⁴), pero este es el primer caso descrito de peritonitis en un paciente en DP producido por Pasteurella canis.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de raza blanca, de 65 años, en diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC) desde hace 5 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal difuso, diarrea y náuseas de 8 horas de evolución, con líquido peritoneal turbio y sin fiebre. Durante los 5 años que el paciente estaba en DP había presentado 5 episodios previos de peritonitis, 3 con cultivo negativo, 1 por Enterobacter cloacae y el último, 2 meses antes del episodio actual, por Streptococo anginosus, todos ellos con evolución a la curación y 1 año antes una infección del orificio de salida del catéter peritoneal por Stafilococo capitis.

A su llegada el paciente se encontraba normotenso, afebril y el orificio de salida del catéter peritoneal mostraba signos de infección. El líquido peritoneal era turbio y el recuento mostró 6.080 leucocitos/mm³ (N 80%, L 20%). La tinción de Gram no objetivó gérmenes. La analítica de sangre reveló 10.600 leucocitos/mm³ (N 87,9%, L 6,4%, M 4,5%) y PCR 40,3 mg/l. Tras la extracción de muestras para cultivo del líquido peritoneal se inició tratamiento con vancomicina y gentamicina intraperitoneal según el protocolo de la unidad, pero ante la persistencia del líquido turbio e intenso dolor abdominal se retira el catéter peritoneal y el paciente comienza hemodiálisis a través de una FAVI funcionante. Posteriormente se recibe el resultado de los cultivos del líquido peritoneal donde se observan cocos gram-negativos, identificados más tarde como Pasteurella canis, resistentes a vancomicina. Se interroga al paciente sobre sus animales domésticos, refiriendo que tiene 2 perros que viven fuera de la casa, sin haber tenido ninguna mordedura o arañazo previos. El cultivo del orificio de salida muestra crecimiento de bacilos gram-positivos sensibles a vancomicina.

Discusión

Pasteurella spp. forma parte de la flora de la cavidad orofaríngea de perros (70-90%) y gatos (70%) y puede ser fuente de infección en caso de mordeduras o arañazos por diseminación hematógena o por colonización orofaríngea humana¹. Las infecciones producidas en humanos afectan, generalmente, a tejidos blandos, aunque también pueden producir artritis sépticas, meningitis, bacteriemias o endocarditis, entre otras, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

Pasteurella es un germen que raramente produce peritonitis en pacientes en DP, con 28 casos descritos^2–27, 25 de ellas por Pasteurella multocida^{2–12,15–18,20–26} y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes¹⁹, dagmatis¹³ y pneumotropica¹⁴) (tabla 1), pero este es el primer caso de peritonitis en un paciente en diálisis peritoneal producido por Pasteurella canis. En muchas ocasiones se han observado fugas en las líneas o los gatos conviven con el enfermo en la habitación donde se realiza la diálisis. La mayoría de los casos se describen en DPCC⁴ (75%), postulándose que la longitud de las líneas de diálisis puede atraer a los gatos a jugar con ellas o bien que permanecen más tiempo en contacto con el material que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). En casi todos los casos el gato fue el animal involucrado debido al contacto más estrecho, encontrándose mordedura o arañazo de las líneas de diálisis en casi dos tercios de los casos. Dos casos fueron atribuidos a hámsteres, uno por Pasteurella pneumotropica¹⁴ y otro por Pasteurella aerogenes¹⁹ y 1 al perro²³. El paciente aquí descrito tenía un perro, aunque negaba que entrara en la habitación donde se realizaba la diálisis peritoneal o algún episodio cercano de mordedura o arañazo.

Tabla 1.

Revisión de casos de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal

Cita bibliográfica	Sexo	Edad (años)	Modalidad DP	Síntomas iniciales	Pasteurella spp.	Contacto con animales	Tratamiento inicial	Tratamiento definitivo	Duración del tratamiento	Evolución
Paul et al^2 (1987)	M	55	DPI	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, gentamicina IP	Gentamicina IP	14 días	Curación
London et al^3 (1991)	H	54	DPCC	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, gentamicina IP	Cefazolina IP	14 días	Curación
Elsey et al^4 (1991)	H	25	DPCC	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Contacto habitual con gatos	Cefedrina IP, gentamicina IP	Cefedrina IP, gentamicina IP	14 días	Curación
Frankel et al^5 (1991)	H	55	DPCA	Molestias abdominales, fiebre	P. multocida	Contacto de los gatos con las líneas de diálisis	Vancomicina IP, gentamicina IP	Gentamicina IP, ciprofloxacino O	14 días	Curación
Uribarri et al^6 (1996)	M	42	DPCC	Dolor abdominal	P. multocida	Mordedura de gato del catéter peritoneal	Vancomicina IP	Gentamicina IP, penicilina O	21 días	Curación
Kitching et al^7 (1996)	H	75	DPCA	Dolor abdominal	P. multocida	Contacto de los gatos con las líneas de diálisis	Vancomicina IP	Ceftazidima IP	14 días	Curación
Loghman-Adham et al^8 (1997)	M	12	DPCC	Dolor abdominal	P. multocida	Contacto de los gatos con las líneas de diálisis	Cefedrina IP	Gentamicina IP	10 días	Curación
Mackay et al^9 (1997)	H	73	DPCA	Molestias abdominales	P. multocida	Contacto habitual con gatos	Vancomicina IP, ceftazidima IP	Ceftazidima IP	21 días	Curación
Joh et al^10 (1998)	H	55	DPCC	Dolor abdominal, fiebre, vómitos	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, gentamicina IP	Ampicilina/sulbactam O	8 días	Curación
Musio et al^11 (1998)	M	46	DPCC	Dolor abdominal, fiebre, náuseas	P. multocida	Arañazos en manos, contacto de los gatos con las líneas de diálisis	Piperacilina IV	Ciprofloxacino O	14 días	Curación
Hamai et al^12 (1999)	H	49	DPCA	Dolor abdominal	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Cefazolina IP, tobramicina IP	Cefazolina IP, tobramicina IP	7 días	Curación
Wallet et al^13 (2000)	M	43	DPCA	Asintomático (líquido turbio)	P. dagmatis	Contacto habitual con gatos	Piperacilina IP, cefalotina IP	Ciprofloxacino O	10 días	Curación
Campos et al^14 (2000)	H	8	DPCC	Dolor abdominal	P. pneumotropica	Mordedura del catéter peritoneal por hamster	Vancomicina IP, tobramicina IP	Tobramicina IP	10 días	Curación
Van Langenhove et al^15 (2000)	M	22	DPCC	Dolor abdominal	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, amikacina IP	Ciprofloxacino O	NR	Curación
Kanaan et al^16 (2002)	M	24	DPCC	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Contacto habitual con gatos	Vancomicina IP, ciprofloxacino O	Ciprofloxacino O	14 días	Curación
Cooke et al^17 (2004)	M	73	DPCA	Dolor abdominal	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, gentamicina IP	Gentamicina IP	21 días	Recurrencia/curación
Sillery et al^18 (2004)	M	48	DPCA	Dolor abdominal	P. multocida	Contacto de los gatos con las líneas de diálisis	Cefazolina IP, tobramicina IP	Ampicilina IV	NR	Curación
Freeman et al^19 (2004)	M	14	NR	Dolor abdominal	P. aerogenes	Mordedura del catéter peritoneal por hamster	Vancomicina IP, ceftazidima IP	Ampicilina/sulbactam O	10 días	Curación
Malik et al^20 (2005)	M	21	DPCC	Dolor abdominal, fiebre, vómitos	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	gentamicina IP, cefazolina IP, piperacilina/tazobactam IV	Ceftazidima IP, gentamicina IP	14 días	Curación
Malik et al^20 (2005)	H	58	DPCC	Dolor abdominal	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IP, gentamicina IP	Gentamicina IP	14 días	Curación
Mat et al^21 (2005)	H	52	DPCC	Asintomático (líquido turbio)	P. multocida	Contacto habitual con gatos	IP ceftazidim, IP amikacin	Cephazolina IP	14 días	Curación
Olea et al^22 (2006)	M	46	DPCC	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Contacto habitual con gatos	Ceftazidima IP, amikacina IP	Ceftazidima IP	30 días	Retirada del catéter
Antony et al^23 (2007)	M	48	DPCA	Dolor abdominal, fiebre, vómitos	P. multocida	Contacto de los perros con las líneas de diálisis	Cefazolina IP, gentamicina IP	Cephazolina IP, gentamicina IP	14 días	Curación
Mugambi et al^24 (2010)	M	36	DPCC	Dolor abdominal, fiebre, vómitos	P. multocida	Arañazo de gato	Vancomicina IP/IV, gentamicina IP/IV	Ciprofloxacino IV	14 días	Retirada del catéter
Satomura et al^25 (2010)	H	58	DPCC	Molestias abdominales	P. multocida	Contacto habitual con gatos	Cefazolina IP, ceftazidima IP	Levofloxacino O	NR	Curación
Rondon-Berrio^26 (2010)	M	38	DPCC	Dolor abdominal, fiebre	P. multocida	Mordedura de las líneas por gato	Vancomicina IV/IP, ceftazidima IP, piperacilina/tazobactam IV	Ampicilina IV, levofloxacino O	7días/14 días	Retirada del catéter

El tratamiento se basa en penicilina, ampicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, tetraciclinas y cloranfenicol, con sensibilidad variable a aminoglucósidos y resistencia a vancomicina.

Respecto a la evolución, generalmente la respuesta a la antibioterapia es adecuada, con resolución del cuadro, aunque en 3 ocasiones fue preciso retirar el catéter peritoneal y transferir el paciente a hemodiálisis^22,24,26, una de ellas cursó con bacteriemia y sepsis²⁴ y en la otra la infección se asoció con Candida albicans²². No se ha descrito ningún caso con evolución fatal.

En nuestro paciente se comenzó tratamiento empírico con vancomicina y gentamicina, manteniéndose esta al recibir el resultado de crecimiento de bacilos gram-negativos en el cultivo del líquido peritoneal. Sin embargo, el paciente permaneció con dolor abdominal, líquido peritoneal turbio y recuento de células superior a 3.000/mm³, lo que obligó a la retirada del catéter y transferencia a hemodiálisis. Posteriormente se recibió el cultivo con crecimiento de Pasteurella canis sensible a ciprofloxacino, ampicilina, cefotaxima y trimetropin-sulfametoxazol y resistente a vancomicina. No se mostraba sensibilidad a aminoglucósidos.

En una reciente revisión de las peritonitis relacionadas con los animales domésticos en pacientes en DP²⁷ se describe una mortalidad global del 13,5% (ningún caso debido a Pasteurella) y una transferencia a hemodiálisis con retirada del catéter peritoneal del 27% (solo 1 caso por Pasteurella, 4,2%).

Por todo ello, es preciso extremar las medidas higiénicas si se quieren disminuir las complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal y para evitar las zoonosis los animales domésticos deben mantenerse alejados de la técnica de diálisis y reeducar a aquellos que conviven o tienen contacto con ellos para una correcta higiene de las manos y medidas protectoras orofaríngeas.