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Vol. 33. Núm. 1.
Páginas 17-21 (enero - marzo 2012)
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Un caso de peritonitis por Pasteurella canis en paciente en diálisis peritoneal y revisión de la literatura
A case of Pasteurella canis peritonitis in a patient undergoing peritoneal dialysis and review of the literature
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Inés Castellano Cerviño
Autor para correspondencia
ines.castellano@ses.juntaextremadura.net

Autor para correspondencia.
, Jesús Pedro Marín Álvarez, Sandra Gallego Domínguez, Maite Mora Mora, Gema Rangel Hidalgo, Ma Ángeles Domínguez de la Calle, Isabel Martín Mejías, Juan Ramón Gómez-Martino Arroyo
Sección de Nefrología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España
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Tabla 1. Revisión de casos de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal
Resumen

Las peritonitis son la complicación más frecuente en pacientes en diálisis peritoneal, llevando en muchas ocasiones al abandono de la técnica. Los microorganismos más habituales son Streptoccocus, Staphyloccocus y algunos gérmenes gram-negativos. Son raros los casos de peritonitis producidas por Pasteurella, generalmente Pasteurella multocida, aunque el aumento en el número de animales domésticos en nuestra sociedad hace que las zoonosis tengan un papel cada vez más relevante. Describimos aquí el primer caso de peritonitis por Pasteurella canis en un paciente en diálisis peritoneal y hacemos una revisión de todas las referencias bibliográficas de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal.

Palabras clave:
Peritonitis
Diálisis peritoneal
Pasteurella canis
Abstract

Bacterial peritonitis is a major complication in patients undergoing peritoneal dialysis and is a frequent cause of peritoneal dialysis drop-out. The bacteria causing peritonitis are usually Staphylococci, Streptococci or Gam-negative rods. Few cases of peritonitis due to Pasteurella (generally Pasteurella multocida) in patients undergoing peritoneal dialysis have been described, although the greater presence of pets in modern societies may be associated with an increase in diseases transmitted from animals to humans.

We describe the first case of Pasteurella canis peritonitis in a patient undergoing peritoneal dialysis and review the literature on the topic.

Keywords:
Peritonitis
Peritoneal dialysis
Pasteurella canis
Texto completo
Introdución

Pasteurella es un cocobacilo fermentador anaerobio facultativo que se encuentra con frecuencia en la orofaringe de los animales sanos1. La mayor parte de las infecciones humanas se deben al contacto con animales, generalmente mordeduras y arañazos de animales.

Pasteurella multocida, la cepa más frecuente, y Pasteurella canis son patógenos humanos; las demás especies del género rara vez son responsables de infecciones en el ser humano. La forma más común de enfermedad es la infección de tejidos blandos en forma de celulitis localizada y linfadenitis tras mordedura o arañazo de un perro o un gato. Hasta ahora se han descrito 28 casos de peritonitis en pacientes en diálisis peritoneal (DP) debidas a Pasteurella2–26, 25 de ellas por Pasteurella multocida2–12,15–18,20–26 y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes19, dagmatis13 y pneumotropica14), pero este es el primer caso descrito de peritonitis en un paciente en DP producido por Pasteurella canis.

Caso clínico

Se trata de un paciente varón de raza blanca, de 65 años, en diálisis peritoneal continua con cicladora (DPCC) desde hace 5 años, que acude a Urgencias por dolor abdominal difuso, diarrea y náuseas de 8 horas de evolución, con líquido peritoneal turbio y sin fiebre. Durante los 5 años que el paciente estaba en DP había presentado 5 episodios previos de peritonitis, 3 con cultivo negativo, 1 por Enterobacter cloacae y el último, 2 meses antes del episodio actual, por Streptococo anginosus, todos ellos con evolución a la curación y 1 año antes una infección del orificio de salida del catéter peritoneal por Stafilococo capitis.

A su llegada el paciente se encontraba normotenso, afebril y el orificio de salida del catéter peritoneal mostraba signos de infección. El líquido peritoneal era turbio y el recuento mostró 6.080 leucocitos/mm3 (N 80%, L 20%). La tinción de Gram no objetivó gérmenes. La analítica de sangre reveló 10.600 leucocitos/mm3 (N 87,9%, L 6,4%, M 4,5%) y PCR 40,3mg/l. Tras la extracción de muestras para cultivo del líquido peritoneal se inició tratamiento con vancomicina y gentamicina intraperitoneal según el protocolo de la unidad, pero ante la persistencia del líquido turbio e intenso dolor abdominal se retira el catéter peritoneal y el paciente comienza hemodiálisis a través de una FAVI funcionante. Posteriormente se recibe el resultado de los cultivos del líquido peritoneal donde se observan cocos gram-negativos, identificados más tarde como Pasteurella canis, resistentes a vancomicina. Se interroga al paciente sobre sus animales domésticos, refiriendo que tiene 2 perros que viven fuera de la casa, sin haber tenido ninguna mordedura o arañazo previos. El cultivo del orificio de salida muestra crecimiento de bacilos gram-positivos sensibles a vancomicina.

Discusión

Pasteurella spp. forma parte de la flora de la cavidad orofaríngea de perros (70-90%) y gatos (70%) y puede ser fuente de infección en caso de mordeduras o arañazos por diseminación hematógena o por colonización orofaríngea humana1. Las infecciones producidas en humanos afectan, generalmente, a tejidos blandos, aunque también pueden producir artritis sépticas, meningitis, bacteriemias o endocarditis, entre otras, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

Pasteurella es un germen que raramente produce peritonitis en pacientes en DP, con 28 casos descritos2–27, 25 de ellas por Pasteurella multocida2–12,15–18,20–26 y 3 casos por otras especies de Pasteurella (aerogenes19, dagmatis13 y pneumotropica14) (tabla 1), pero este es el primer caso de peritonitis en un paciente en diálisis peritoneal producido por Pasteurella canis. En muchas ocasiones se han observado fugas en las líneas o los gatos conviven con el enfermo en la habitación donde se realiza la diálisis. La mayoría de los casos se describen en DPCC4 (75%), postulándose que la longitud de las líneas de diálisis puede atraer a los gatos a jugar con ellas o bien que permanecen más tiempo en contacto con el material que en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA). En casi todos los casos el gato fue el animal involucrado debido al contacto más estrecho, encontrándose mordedura o arañazo de las líneas de diálisis en casi dos tercios de los casos. Dos casos fueron atribuidos a hámsteres, uno por Pasteurella pneumotropica14 y otro por Pasteurella aerogenes19 y 1 al perro23. El paciente aquí descrito tenía un perro, aunque negaba que entrara en la habitación donde se realizaba la diálisis peritoneal o algún episodio cercano de mordedura o arañazo.

Tabla 1.

Revisión de casos de peritonitis por Pasteurella en pacientes en diálisis peritoneal

Cita bibliográfica  Sexo  Edad (años)  Modalidad DP  Síntomas iniciales  Pasteurella spp.  Contacto con animales  Tratamiento inicial  Tratamiento definitivo  Duración del tratamiento  Evolución 
Paul et al2 (1987)  55  DPI  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, gentamicina IP  Gentamicina IP  14 días  Curación 
London et al3 (1991)  54  DPCC  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, gentamicina IP  Cefazolina IP  14 días  Curación 
Elsey et al4 (1991)  25  DPCC  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Contacto habitual con gatos  Cefedrina IP, gentamicina IP  Cefedrina IP, gentamicina IP  14 días  Curación 
Frankel et al5 (1991)  55  DPCA  Molestias abdominales, fiebre  P. multocida  Contacto de los gatos con las líneas de diálisis  Vancomicina IP, gentamicina IP  Gentamicina IP, ciprofloxacino O  14 días  Curación 
Uribarri et al6 (1996)  42  DPCC  Dolor abdominal  P. multocida  Mordedura de gato del catéter peritoneal  Vancomicina IP  Gentamicina IP, penicilina O  21 días  Curación 
Kitching et al7 (1996)  75  DPCA  Dolor abdominal  P. multocida  Contacto de los gatos con las líneas de diálisis  Vancomicina IP  Ceftazidima IP  14 días  Curación 
Loghman-Adham et al8 (1997)  12  DPCC  Dolor abdominal  P. multocida  Contacto de los gatos con las líneas de diálisis  Cefedrina IP  Gentamicina IP  10 días  Curación 
Mackay et al9 (1997)  73  DPCA  Molestias abdominales  P. multocida  Contacto habitual con gatos  Vancomicina IP, ceftazidima IP  Ceftazidima IP  21 días  Curación 
Joh et al10 (1998)  55  DPCC  Dolor abdominal, fiebre, vómitos  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, gentamicina IP  Ampicilina/sulbactam O  8 días  Curación 
Musio et al11 (1998)  46  DPCC  Dolor abdominal, fiebre, náuseas  P. multocida  Arañazos en manos, contacto de los gatos con las líneas de diálisis  Piperacilina IV  Ciprofloxacino O  14 días  Curación 
Hamai et al12 (1999)  49  DPCA  Dolor abdominal  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Cefazolina IP, tobramicina IP  Cefazolina IP, tobramicina IP  7 días  Curación 
Wallet et al13 (2000)  43  DPCA  Asintomático (líquido turbio)  P. dagmatis  Contacto habitual con gatos  Piperacilina IP, cefalotina IP  Ciprofloxacino O  10 días  Curación 
Campos et al14 (2000)  DPCC  Dolor abdominal  P. pneumotropica  Mordedura del catéter peritoneal por hamster  Vancomicina IP, tobramicina IP  Tobramicina IP  10 días  Curación 
Van Langenhove et al15 (2000)  22  DPCC  Dolor abdominal  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, amikacina IP  Ciprofloxacino O  NR  Curación 
Kanaan et al16 (2002)  24  DPCC  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Contacto habitual con gatos  Vancomicina IP, ciprofloxacino O  Ciprofloxacino O  14 días  Curación 
Cooke et al17 (2004)  73  DPCA  Dolor abdominal  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, gentamicina IP  Gentamicina IP  21 días  Recurrencia/curación 
Sillery et al18 (2004)  48  DPCA  Dolor abdominal  P. multocida  Contacto de los gatos con las líneas de diálisis  Cefazolina IP, tobramicina IP  Ampicilina IV  NR  Curación 
Freeman et al19 (2004)  14  NR  Dolor abdominal  P. aerogenes  Mordedura del catéter peritoneal por hamster  Vancomicina IP, ceftazidima IP  Ampicilina/sulbactam O  10 días  Curación 
Malik et al20 (2005)  21  DPCC  Dolor abdominal, fiebre, vómitos  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  gentamicina IP, cefazolina IP, piperacilina/tazobactam IV  Ceftazidima IP, gentamicina IP  14 días  Curación 
Malik et al20 (2005)  58  DPCC  Dolor abdominal  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IP, gentamicina IP  Gentamicina IP  14 días  Curación 
Mat et al21 (2005)  52  DPCC  Asintomático (líquido turbio)  P. multocida  Contacto habitual con gatos  IP ceftazidim, IP amikacin  Cephazolina IP  14 días  Curación 
Olea et al22 (2006)  46  DPCC  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Contacto habitual con gatos  Ceftazidima IP, amikacina IP  Ceftazidima IP  30 días  Retirada del catéter 
Antony et al23 (2007)  48  DPCA  Dolor abdominal, fiebre, vómitos  P. multocida  Contacto de los perros con las líneas de diálisis  Cefazolina IP, gentamicina IP  Cephazolina IP, gentamicina IP  14 días  Curación 
Mugambi et al24 (2010)  36  DPCC  Dolor abdominal, fiebre, vómitos  P. multocida  Arañazo de gato  Vancomicina IP/IV, gentamicina IP/IV  Ciprofloxacino IV  14 días  Retirada del catéter 
Satomura et al25 (2010)  58  DPCC  Molestias abdominales  P. multocida  Contacto habitual con gatos  Cefazolina IP, ceftazidima IP  Levofloxacino O  NR  Curación 
Rondon-Berrio26 (2010)  38  DPCC  Dolor abdominal, fiebre  P. multocida  Mordedura de las líneas por gato  Vancomicina IV/IP, ceftazidima IP, piperacilina/tazobactam IV  Ampicilina IV, levofloxacino O  7días/14 días  Retirada del catéter 

El tratamiento se basa en penicilina, ampicilina, cefalosporinas de segunda y tercera generación, tetraciclinas y cloranfenicol, con sensibilidad variable a aminoglucósidos y resistencia a vancomicina.

Respecto a la evolución, generalmente la respuesta a la antibioterapia es adecuada, con resolución del cuadro, aunque en 3 ocasiones fue preciso retirar el catéter peritoneal y transferir el paciente a hemodiálisis22,24,26, una de ellas cursó con bacteriemia y sepsis24 y en la otra la infección se asoció con Candida albicans22. No se ha descrito ningún caso con evolución fatal.

En nuestro paciente se comenzó tratamiento empírico con vancomicina y gentamicina, manteniéndose esta al recibir el resultado de crecimiento de bacilos gram-negativos en el cultivo del líquido peritoneal. Sin embargo, el paciente permaneció con dolor abdominal, líquido peritoneal turbio y recuento de células superior a 3.000/mm3, lo que obligó a la retirada del catéter y transferencia a hemodiálisis. Posteriormente se recibió el cultivo con crecimiento de Pasteurella canis sensible a ciprofloxacino, ampicilina, cefotaxima y trimetropin-sulfametoxazol y resistente a vancomicina. No se mostraba sensibilidad a aminoglucósidos.

En una reciente revisión de las peritonitis relacionadas con los animales domésticos en pacientes en DP27 se describe una mortalidad global del 13,5% (ningún caso debido a Pasteurella) y una transferencia a hemodiálisis con retirada del catéter peritoneal del 27% (solo 1 caso por Pasteurella, 4,2%).

Por todo ello, es preciso extremar las medidas higiénicas si se quieren disminuir las complicaciones infecciosas en diálisis peritoneal y para evitar las zoonosis los animales domésticos deben mantenerse alejados de la técnica de diálisis y reeducar a aquellos que conviven o tienen contacto con ellos para una correcta higiene de las manos y medidas protectoras orofaríngeas.

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