Sr. Director:
Recientemente, se ha publicado en esta Revista un caso de insuficiencia suprarrenal en un paciente con metástasis hipofisarias derivadas de un carcinoma renal1. Las metástasis hipofisarias están bien descritas en la bibliografía y son bastante raras en la práctica clínica, estimándose que afectan al 1-3,8% de los enfermos con cáncer conocido y suponen el 0,14-28% de las metástasis cerebrales2. Las neoplasias que las originan con más frecuencia son el cáncer de pulmón en el varón y el de mama en la mujer3. El déficit hormonal hipofisario es raro, alrededor de un 15% de los casos, y afecta sobre todo a la neurohipófisis en forma de diabetes insípida4. La alteración adenohipofisaria se produce con menor frecuencia y pocas veces es clínicamente manifiesta3.
Paciente de 50 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial, fumador importante y ulcus duodenal. Nueve meses antes de su ingreso, comenzó con dolores musculares y disminución de fuerza en la cintura escapular y pelviana, astenia, anorexia, tendencia al sueño, sensibilidad al frío, impotencia, tos seca y hemoptisis ocasional. En las últimas semanas, refería episodio sincopal y cefaleas. En la exploración, destacaba PA 95/75 mmHg, disminución generalizada del murmullo vesicular, hepatomegalia blanda de 3 cm y piel seca y fría. En la analítica venosa, se observaron Na 121,6 mmol/l, K 5,3 mmol/l y la osmolalidad 253,3 mmol/l, y en la orina Na 62 mmol/l, K 51 mmol/l y osmolalidad 562 mmol/l, compatible con síndrome de secreción inadecuada de ADH. Se realizó una TC craneal, donde se observó una tumoración hipotalámica con un componente supraquiasmático y otro intraselar de 2 cm cada uno aparentemente independientes. En el estudio hormonal (valores de normalidad entre paréntesis), se demostraron LH 0,2 U/l (2-14), FSH 0,2 U/l (2-10), testosterona total 0,2 ng/ml (3-10), cortisol 3 µ g/dl (8-23), prolactina 9,7 ng/ml (2-20), TSH: 0,08 µ U/ml (0,12-5) y T4l 0,7 ng/dl (0,7-2,2). Ante la presencia de un engrosamiento del hilio derecho en la radiografía de tórax, se practicó una TAC torácica con resultado de neoplasia pulmonar. En la broncoscopia, se observaron signos directos de neoplasia y la biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas (orat cell). El estudio de extensión descubrió la existencia de metástasis hepáticas y en la glándula suprarrenal derecha. El paciente fue tratado con restricción hídrica, tiroxina e hidrocortisona, con lo que mejoró su cuadro bioquímico y se remitió al servicio de oncología, donde recibió tratamiento radio y quimioterápico. La enfermedad progresó a pesar del tratamiento, y el paciente falleció a los 12 meses del diagnóstico. No se efectuó estudio necrópsico.
El prototipo recogido en la bibliografía de metástasis hipofisaria es aquel en el que aparece en un paciente con neoplasia anteriormente diagnosticada y en estadio avanzado. El caso clínico que presentamos se diferencia de ese prototipo en que la metástasis hipofisaria fue el primer signo conocido de neoplasia. Otros datos muy poco frecuentes en estos enfermos son la presencia de déficit adenohipofisario, ya que la mayoría presentan diabetes insípida, y la expresividad clínica de la alteración hormonal. Los déficit hormonales detectados eran hipogonadismo e hipotiroidismo secundarios, e insuficiencia suprarrenal. Esta última no se pudo catalogar de primaria o secundaria al no realizarse determinación de ACTH, aunque es más probable su origen secundario, ya que la metástasis suprarrenal era única. Por la bibliografía, conocemos que las metástasis suprarrenales son frecuentes en los pacientes oncológicos, pero la aparición de déficit suprarrenal por destrucción completa de las glándulas es muy raro.
La aparición de SIADH en este paciente podría ser secundaria a la presencia de oat cell pulmonar, déficit suprarenal o déficit tiroideo. La presencia de hiperpotasemia orienta hacia el déficit suprarrenal como causa única o al menos más importante del SIADH, ya que éste no suele observarse en las otras dos etiologías del síndrome que reúne este paciente. Tampoco podemos descartar que las tres causas hayan contribuido a la aparición del SIADH y, por ello, se inició simultáneamente el tratamiento con corticoides, L-tiroxina y restricción hídrica.
En los últimos 2 años, se han detectado 4 casos de metástasis hipofisarias entre los pacientes evaluados por nuestro servicio, lo que supone un aumento respecto a la incidencia en los años anteriores, en los que, además, generalmente la sintomatología pertenecía al patrón clínico típico.
Con las limitaciones que supone referirse siempre a la experiencia propia, creemos que el número de casos puede seguir aumentando en los próximos años, ya que ésta enlazaría con los datos recogidos en la bibliografía, donde en un 25% de las autopsias de pacientes con cáncer existían metástasis hipofisarias3 y tan sólo el 1-3,8% de los enfermos con cáncer conocido era diagnosticado en vida de metástasis hipofisaria. Esta diferencia puede explicarse porque las metástasis hipofisarias no producen clínica de déficit hormonal o porque la sintomatología de hipopituitarismo queda enmascarada o se confunde con la clínica general de la propia neoplasia. La mayor supervivencia y calidad de vida de los pacientes oncológicos conseguidas con los nuevos tratamientos antineoplásicos, la mejoría de su asistencia sanitaria con más controles médicos y el uso cada vez más extendido de la TC y la RM craneal podrían estar aumentando el número de metástasis hipofisarias diagnosticadas.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, creemos que debemos tener más presente la posibilidad de metástasis en el diagnóstico diferencial de las tumoraciones hipotálamo-hipofisarias. La sospecha debe ser más intensa ante un paciente con una neoplasia maligna de otra localización que pueda metastatizar intracranealmente, o, aun en ausencia de neoplasia conocida si existen una serie de datos clínicos o radiológicos. De éstos, los más destacables son la presencia de diabetes insípida y/o parálisis de los músculos extraoculares asociadas a la tumoración hipofisaria, poco frecuentes en los adenomas, la ausencia de realce de la imagen hipofisaria en T2 de la RM, y también los signos indirectos del crecimiento rápido de la masa tumoral metastásica, como la ausencia de erosión de la silla turca, desplazamiento del receso del tercer ventrículo por la porción supraselar del tumor pero sin llegar a infiltrarlo, o una imagen tumoral en forma de reloj de arena (componente intra y supraselar) que se produce al crecer el tumor a través del orificio del diafragma supraselar sin llegar a romperlo2,5,6.
El manejo terapéutico de los pacientes con metástasis hipotálamo-hipofisarias consistiría generalmente en el uso de esteroides junto a radioterapia. La cirugía se reservaría para el caso en que apareciera pérdida de visión o si fuera preciso obtener una muestra tumoral para diagnosticar o catalogar el tumor primitivo4.
Creemos que por las circunstancias comentadas anteriormente, es probable que se compruebe en un futuro próximo el aumento en la incidencia clínica de las metástasis hipofisarias. Pensamos que sería aconsejable aumentar el índice de sospecha clínica de déficit hormonal hipofisario, tanto neuro como adenohipofisario, en el paciente oncológico, ya que la ausencia de diagnóstico debe ser una de las razones en la diferencia de la incidencia de metástasis hipofisarias entre los pacientes oncológicos y las series de autopsias. Con la correcta sustitución hormonal, se conseguiría mejorar la calidad de vida e incluso la supervivencia de estos enfermos, utilizando unos métodos diagnósticos y terapéuticos sencillos, económicos y cómodos para el paciente.