El objetivo de este trabajo es presentar las propiedades de un nuevo cuestionario específico (el QoL-AGHDA) para medir la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en pacientes con déficit de hormona del crecimiento (DGH).
El QoL-AGHDA se ha utilizado en tres estudios en España: uno de seguimiento durante un año de pacientes con DGH no tratado, otro transversal en población general, y un tercero de seguimiento de pacientes tratados con GH. La validez discriminante, la validez convergente y la sensibilidad al cambio del cuestionario se evaluaron, respectivamente, mediante la comparación de las puntuaciones de los pacientes y las de la población de referencia, el análisis de las correlaciones entre las puntuaciones en el QoL-AGHDA y en el Nottingham Health Profile (Perfil de Salud de Nottingham, PSN) y la comparación de las puntuaciones pre y postratamiento. Las propiedades de unidimensionalidad, ordinalidad y aditividad se analizaron utilizando el modelo Rasch.
Las puntuaciones del QoL-AGHDA de los pacientes con DGH no tratado fueron de 9,4 (IC; 8,4-10,4) inicialmente y de 10 (IC: 8,8-11,0) a los 12 meses de seguimiento, y la de la población de referencia fue de 5,49 (IC: 5,27-5,71), lo que demuestra la existencia de peor CVRS en los pacientes con DGH.
El cuestionario QoL-AGHDA indicó una correlación de 0,81 con la dimensión de reacciones emocionales del PSN y de 0,75 con la de aislamiento social. La sensibilidad al cambio en el QoL-AGHDA fue superior a la obtenida con la utilización del PSN. El instrumento cumplió también con los requisitos de unidimensionalidad, ordinalidad y aditividad.
La versión española del cuestionario específico QoL-AGHDA es un instrumento válido y sensible para evaluar la CVRS en pacientes adultos con DGH y sus cambios durante el tratamiento sustitutivo con GH.
INTRODUCCION
La somatropina (GH) tiene múltiples efectos sobre distintos sistemas del cuerpo humano, principalmente sobre el metabolismo lipídico y proteico, la mineralización ósea y el funcionamiento cardíaco y renal1,2. Algunos estudios han demostrado que la administración de GH en adultos con déficit de esta hormona puede tener efectos beneficiosos sobre los aspectos mencionados anteriormente3-8. El déficit de hormona del crecimiento (DGH) influye también sobre algunos aspectos psicosociales de los individuos que lo padecen. La prevalencia de este déficit es de 1/10.000 habitantes, por tanto, en España podrían estar afectados unos 3.800 individuos9. Las tasas de desempleo son hasta 3 veces más altas en los pacientes con DGH que en la población de referencia10, y también los sujetos con DGH sufren más aislamiento social e insomnio, tienen menor movilidad y perciben su salud como peor11. Otros estudios han demostrado que el tratamiento con GH puede tener efectos beneficiosos sobre aspectos psicosociales en pacientes adultos con DGH12-14.
El impacto de una enfermedad o de un tratamiento sobre la vida de los pacientes puede estudiarse evaluando su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) mediante la utilización de cuestionarios diseñados específicamente para recoger datos sobre distintos aspectos (dimensiones) de esta CVRS. Para estudiar la repercusión del déficit de GH en la CVRS se han utilizado principalmente el Nottingham Health Profile (Perfil de Salud de Nottingham, PSN)15 y el Psychological General Well-Being Schedule16 y, en general, se ha demostrado que los pacientes con DGH tienen peor CVRS que los sujetos de la población general17, especialmente en las dimensiones de energía, aislamiento social, reacción emocional y dolor. También, los individuos con DGH percibieron su salud como peor que los del grupo de control, y el tratamiento con GH mejoró significativamente la CVRS5. Sin embargo, los instrumentos de medición de la CVRS mencionados son genéricos (útiles para valorar la CVRS en cualquier tipo de enfermos), por lo que no recogen aspectos específicos importantes para los pacientes con DGH y pueden ser poco adecuados para detectar cambios pequeños pero importantes en su CVRS. Recientemente, se ha desarrollado un instrumento para medir la CVRS específico para pacientes con GHD: Valoración de la calidad de vida en adultos con déficit de hormona del crecimiento (Assessment of Quality of Life in Adults with Growth Hormone Deficiency [QoL-AGHDA])18-20. El cuestionario QoL-AGHDA se elaboró en el Reino Unido, a partir del PSN, para medir el impacto en la CVRS del DGH en individuos adultos. En una primera etapa, se obtuvieron las preguntas (ítems) iniciales para su inclusión en el cuestionario a través de entrevistas extensas a pacientes con DGH18-20. Una vez obtenidos, estos ítems se tradujeron al sueco, alemán, italiano y español, mediante una técnica de traducción en "panel" y buscando siempre una equivalencia conceptual con las preguntas originales21. La selección de los ítems finales del cuestionario se realizó mediante el uso de la técnica de Rash modeling que está basada en la teoría de las respuestas a los ítems22,23. La versión final del QoL-AGHDA es un cuestionario sencillo y autoadministrable que contiene 25 preguntas con respuestas de tipo Sí/No (anexo 1), y para cuya cumplimentación son necesarios entre 5 y 7 min. La respuesta afirmativa a cada uno de los ítems se valora como un punto. Los puntos se suman para dar un único índice que va desde 0 a 25, y una puntuación más alta indica una peor CVRS.
El objetivo del presente trabajo es describir las propiedades de medición de la CVRS de la versión española del QoL-AGHDA a través del análisis de los tres estudios en los que ha sido utilizada.
MATERIAL Y MÉTODOS
La versión española del cuestionario específico QoL-AGHDA ha sido utilizada en tres estudios, lo cual ha permitido la comprobación de su validez y sensibilidad al cambio. El primero de ellos24 (estudio 1) fue un estudio observacional de seguimiento de 356 pacientes de >= 18 años de edad con DGH no tratado y adquirido en la edad adulta. Los pacientes fueron seleccionados consecutivamente en 37 hospitales españoles, habían sido diagnosticados de DGH al menos un año antes del comienzo del estudio y tenían una concentración de GH máxima ¾ 5 ng/ml después de un test de estimulación. El QoL-AGHDA fue administrado en dos ocasiones, en la visita basal y un año después (media de 364 días) y siempre fue autoadministrado (rellenado por el propio paciente).
El estudio 2 consistió en la administración del cuestionario a una muestra de 936 individuos24, representativos por edad y sexo de la población general española, según el censo de 1991, y seleccionados mediante un muestreo por cuotas. Los individuos que participaron en este estudio fueron seleccionados en Hospitalet de Llobregat (Barcelona) por 6 entrevistadores entrenados, y los cuestionarios fueron también autoadministrados. La realización de este estudio permitió obtener puntuaciones de referencia del QoL-AGHDA para la población general y comprobar la validez discriminante del cuestionario (capacidad para distinguir entre sujetos afectos de DGH y sujetos no afectos), mediante la comparación de las puntuaciones de los pacientes con DGH (estudio 1) con las de la población general (estudio 2). Esta comparación se realizó por grupos de edad (18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y > 69 años) y las puntuaciones de los pacientes se ajustaron teniendo en cuenta las diferencias de distribución por edad y sexo entre los dos grupos.
El estudio 3 consistió en la inclusión de otros 69 pacientes25 con DGH (42 varones y 27 mujeres con una media de edad de 37,2 años) en un ensayo clínico en el que recibieron tratamiento durante 12 meses con GH (Genotropin®). Los instrumentos de medida de la CVRS utilizados en este estudio fueron el QoL-AGHDA y el PSN que se administraron 5 veces durante el seguimiento (en la visita basal, a los 3, 6, 9 y 12 meses). El uso del QoL-AGHDA permitió estudiar su validez convergente (mediante la correlación de Pearson entre la puntuación del QoL-AGHDA y la del PSN) y su sensibilidad al cambio (puntuaciones antes y después del tratamiento), así como sus propiedades de unidimensionalidad, ordinalidad y aditividad, que son propiedades fundamentales de cualquier cuestionario desarrollado dentro del marco conceptual de la teoría de las respuestas a los ítems (Rash modeling). Por unidimensionalidad se entiende que todos los ítems de un cuestionario miden el mismo concepto o dimensión de la CVRS; por ordinalidad, que todos los ítems mantienen una jerarquía en cuanto a gravedad, y por aditividad, que "la distancia" entre los ítems es siempre parecida, o sea que existe equidistancia entre ellos y pueden sumarse para obtener una puntuación total22.
RESULTADOS
Validez discriminante
El estudio 1 permitió valorar la CVRS de los pacientes con DGH en situación basal y tras 12 meses de seguimiento, y el estudio 2 comparar las puntuaciones del cuestionario obtenidas de los pacientes con las obtenidas de los individuos de la población de referencia. En la figura 1 aparecen las puntuaciones del QoL-AGHDA de los pacientes con DGH no tratado y las de la población general. La puntuación media del QoL-AGHDA en los pacientes fue de 9,4 (IC: 8,4-10,4) y la de la población general de 5,49 (IC: 5,27-5,71) lo que indica la existencia de peor CVRS en los sujetos con DGH. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas, con un intervalo de confianza del 95% (p < 0,01) excepto en el grupo de edad de 60-69 años. Al cabo de un año, los pacientes presentaron una puntuación de 10 (IC: 8,8-11,0), que no es estadísticamente diferente de la obtenida en la situación basal.
Validez convergente
El estudio 3 permitió valorar la validez convergente del QoL-AGHDA mediante su comparación con el PSN, como se expone en la tabla 1. En los pacientes tratados con GH, el QoL-AGHDA presentó correlaciones moderadas o altas con las dimensiones del PSN de reacciones emocionales (correlación de 0,81) y aislamiento social (0,75), mientras que las correlaciones con las dimensiones de dolor (0,53), energía y sueño (0,56) y movilidad (0,57) fueron más bajas.
Sensibilidad al cambio
Los datos sobre sensibilidad al cambio de QoL-AGHDA se obtuvieron del análisis de las puntuaciones obtenidas durante el tratamiento con GH (estudio 3). Aunque el PSN también detectó cambios en distintas dimensiones de la CVRS, durante este tratamiento, el QoL-AGHDA se mostró más sensible para la detección de estos cambios en la CVRS, tal como se resume en la tabla 2. El "tamaño de efecto", que se calcula mediante un método estadístico que mide el cambio en la puntuación de un cuestionario en dos momentos del tiempo y que tiene en cuenta la variabilidad en las puntuaciones de la primera visita, fue en el QoL-AGHDA de 0,68 (moderado), mientras que en las distintas dimensiones del PSN fue entre 0,13 y 0,44 (de pequeño a moderado)26.
Puntuaciones de referencia
En la figura 2 aparecen las puntuaciones medias e intervalos de confianza del QoL-AGHDA de los pacientes con DGH no tratado, los mismos datos de los enfermos tratados con GH, obtenidos en la visita basal (8,0; IC: 6,7-9,3), a los 3 (6,0; IC: 4,7-7,3) y a los 12 meses de tratamiento (4,4; IC: 3,4-5,6), así como los obtenidos de la población general. En el grupo de pacientes que recibieron tratamiento se puede apreciar una clara tendencia hacia una puntuación menor (mejor CVRS) a lo largo del estudio, aunque sólo se consigue una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones de la visita basal y las de los 12 meses (p < 0,01). También se puede observar que los pacientes que reciben tratamiento tienen inicialmente una puntuación similar a la del grupo no tratado, mientras que esta puntuación es muy parecida a la de la población general tras 12 meses de tratamiento con GH.
El análisis Rasch
Para estudiar la ordinalidad, aditividad y unidimensionalidad se realizó un análisis Rash cuyos resultados se exponen en la tabla 3. Los ítems presentaron valores de los estadísticos INFIT MNSQ entre un rango de 0,79 y 1,27 (DE = 0,13), y de los OUTFIT MNSQ entre un rango de 0,69 y 1,57 (DE = 0,24), indicativos de que todos los ítems contribuyen a la valoración de una única dimensión (unidimensionalidad). La separación de los pacientes en el QoL-AGHDA fue de 2,37 (R = 0,84) y entre los ítems de 5,15 (R = 0,96), lo cual indica que los ítems presentan un orden jerárquico de gravedad equidistante a lo largo de la dimensión (originalidad y creatividad). Para la versión española del cuestionario, tal como se indica en la tabla 3, se encontró que el ítem que representaba el mayor impacto sobre la CVRS era el ítem "Me cuesta relacionarme con los demás", mientras que el ítem que representaba el menor impacto sobre la CVRS fue "Hay momentos en los que estoy muy desanimado".
DISCUSION
Si bien el número de estudios sobre la CVRS en los pacientes con DGH está aumentando, hasta el momento sólo se han utilizado para su medición instrumentos genéricos, especialmente el PSN, por no existir un instrumento específico de utilidad demostrada en este grupo de pacientes. El desarrollo de un nuevo instrumento específico para la medición de la CVRS en individuos con GHD, el QoL-AGHDA, es un paso importante en la valoración de estos pacientes porque permite la medición de aspectos de la CVRS que son realmente importantes para ellos y porque proporciona una mayor sensibilidad a los cambios que se producen en su estado de salud. Sin embargo, como sucede con cualquier instrumento de medición de la CVRS, antes de ser empleado ampliamente en la investigación o en la práctica clínica, es fundamental la comprobación de sus propiedades de medición de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.
La fiabilidad del QoL-AGHDA, medida por la correlación de coeficiente intraclase (CCI), quedó demostrada en un estudio anterior21, en el que la versión española del instrumento consiguió una fiabilidad test-retest de 0,91 y una consistencia interna (alfa de Cronbach) de 0,89. Según los resultados de los tres estudios descritos aquí, el QoL-AGHDA también es válido y sensible para detectar cambios en la CVRS de pacientes adultos con DGH tratados con GH. La capacidad del cuestionario para discriminar entre pacientes con DGH y miembros de la población general sin DGH fue alta en todos los grupos de edad, excepto en el de 60-69 años, donde la falta de significación estadística seguramente se debió al pequeño tamaño muestral del grupo.
Respecto a las correlaciones con las distintas dimensiones del PSN, no es de extrañar que las más altas se consiguieran con las de reacciones emocionales y aislamiento social, dado que muchas de las preguntas incluidas en QoL-AGHDA miden específicamente estos dos aspectos de la CVRS. Puesto que varios de los ítems del cuestionario específico valoran aspectos de energía y sueño, cabría esperar una corelación mayor con estas dimensiones del PSN que, además, son elementos importantes en los pacientes con DGH19, aunque es probable que la relativamente baja correlación hallada con estas dimensiones se deba a las distintas concepciones de los problemas de sueño y energía de los dos cuestionarios. Por ejemplo, los problemas de los pacientes con DGH suelen ser de "una gran necesidad de dormir", mientras que en el PSN la mayoría de los ítems de esta dimensión trata de tener problemas para dormir" o "para conciliar el sueño".
El QoL-AGHDA no contiene ninguna pregunta sobre la percepción de la imagen corporal, que se ha comprobado que es importante para los pacientes con DGH19, por lo que es recomendable que los clínicos interesados en usar el cuestionario realicen una pregunta adicional sobre este aspecto.
El cuestionario cumple también con los requerimientos teóricos del modelo Rasch. La unidimensionalidad del instrumento implica que éste proporciona una puntuación única, lo que hace más sencillo su uso. La teórica desventaja que puede suponer la ausencia de dimensiones de la CVRS en el QoL-AGHDA puede obviarse mediante el uso combinado de un cuestionario genérico de CVRS. Esta estrategia permitiría aprovechar la mayor sensibilidad al cambio del cuestionario específico y recoger a la vez datos sobre el impacto de la enfermedad o del tratamiento en distintas dimensiones de la CVRS. En este sentido, sería recomendable la utilización de un cuestionario genérico distinto al PSN, dado que la información que ofrecen ambos es similar, probablemente porque uno deriva del otro. El uso del EuroQoL-5D27 (para cuya administración se precisan 3 min) o del SF-3628 (que se administra en 7-10 min) sería una buena alternativa.
Los resultados sobre la sensibilidad al cambio del QoL-AGHDA deben tratarse como preliminares, dado que no han sido comparados con los obtenidos de un "grupo placebo" o de "no intervención". En este sentido, la realización de ensayos clínicos a doble ciego con placebo podría aportar información útil para confirmar la mayor sensibilidad al cambio del instrumento hallada en el grupo de pacientes en tratamiento con GH.
Aunque no parece razonable administrar a la población general cuestionarios de CVRS específicos, como se hizo en el estudio 2, dado que las preguntas podrían no ser relevantes para individuos no afectos de la enfermedad para la que se ha desarrollado el instrumento, en el caso del QoL-AGHDA se justificó este estudio por el hecho de que casi todos sus ítems son también relevantes para la población general, siendo la diferencia principal que los individuos con DGH presentan los mismos problemas que los no afectos, pero en mayor grado. La gran ventaja de tener puntuaciones de referencia para el cuestionario es que éstas se pueden utilizar para comparar cualquier paciente o grupo de pacientes con la población general y para analizar hasta qué punto un tratamiento acerca, o no, al paciente (o pacientes) hacia la norma poblacional.
En conclusión, el desarrollo de un instrumento específico para medir la CVRS en pacientes adultos con DGH es un paso importante dentro de la endocrinología en general, y la disponibilidad de una versión española que ha sido traducida y validada rigurosamente representa un avance en el estudio de este tipo de pacientes en nuestro país. Las principales ventajas del QoL-AGHDA son su sencillez de uso, la gran relevancia de sus preguntas para pacientes adultos con DGH, su mayor sensibilidad a cambios en el estado de salud cuando se compara con un cuestionario genérico de CVRS y la existencia de unas puntuaciones de referencia para la población general. Es de esperar que el instrumento consiga un amplio uso, tanto en la práctica clínica como en la investigación, y que los resultados obtenidos en nuevos estudios nos ayuden a conocer mejor no solamente sus propiedades sino también la CVRS de los pacientes con DGH y las modificaciones que experimenta con el tratamiento sustitutivo.
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Pharmacia & Upjohn, España, su apoyo en la realización de los estudios 1 y 3.