La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define como la alteración de la tolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable, iniciada o reconocida por primera vez durante el embarazo1. El interés de esta entidad para identificar un grupo de mujeres con un elevado riesgo de desarrollar diabetes en el futuro es incuestionable2. También hay evidencia a favor de que esta alteración metabólica durante el embarazo puede tener efectos desfavorables sobre la descendencia, en forma de obesidad y alteraciones precoces de la tolerancia hidrocarbonada3. Sin embargo, no hay estudios que permitan asegurar que estas repercusiones metabólicas se pueden minimizar con un tratamiento metabólico óptimo durante la gestación. Finalmente, la asociación de la DMG con un mayor riesgo de morbilidad perinatal es bien conocida4, pero su importancia clínica, los criterios diagnósticos y las estrategias de tratamiento son objeto de controversia.
Actualmente, gracias a una amplia aplicación de las pruebas de cribado y diagnóstico, un tratamiento dirigido a normalizar el metabolismo materno, una mejor atención obstétrica y los avances en la medicina neonatal, la mortalidad perinatal en la DMG es similar a la de la población general (aunque no siempre ha sido así) y la morbilidad se ha reducido (pero aún es superior)4-6.
En la Fourth Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus celebrada en Chicago en 1997, se debatieron aspectos relativos a la patogenia, implicaciones, diagnóstico, tratamiento y evolución de la DMG que se han recogido recientemente en un número monográfico de Diabetes Care7. Respecto a las recomendaciones previas1, hay modificaciones a destacar y que se concretan en:
1. Evaluación selectiva de la tolerancia a la glucosa durante la gestación, definiendo tres subgrupos con diferente riesgo para los que difiere la estrategia recomendada. Da la opción de efectuar dicha evaluación mediante la aplicación directa de una prueba diagnóstica, o bien realizarla mediante una prueba de cribado seguida de una prueba diagnóstica en caso de positividad (tabla 1).
2. Opción de utilizar como valor positivo en la prueba de cribado una glucemia >= 140 mg/dl (7,8 mmo/l) o >= 130 mg/dl (7,2 mmo/l) una hora tras la administración oral de 50 g de glucosa, señalando las ventajas e inconvenientes de cada uno de estos puntos de corte en relación a la sensibilidad y la especificidad.
3. Opción de utilizar como prueba diagnóstica una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 100 g de glucosa y 3 h de duración interpretada según los criterios de Carpenter y Coustan8, o bien una sobrecarga de 75 g y 2 h de duración y para la que según el estudio de Sacks et al9 se han fijado por consenso los mismos puntos de corte (tabla 2).
4. Definición de los objetivos primarios del tratamiento en términos de glucemia capilar que debería mantenerse < 95 mg/dl en ayunas y < 140 mg/dl a la hora o < 120 mg/dl a las 2 h después de las comidas.
5. Recomendación de utilizar la automonitorización frecuente de glucemia capilar como sistema para comprobar la efectividad del tratamiento, detectando desviaciones de la glucemia y ayudando a su corrección, tanto en las gestantes tratadas con dieta como en aquellas tratadas con insulina. Así mismo, se incluye la conveniencia de verificar los resultados e incluir determinaciones posprandiales.
6. Inclusión del ejercicio como alternativa terapéutica complementaria, aunque advierte de que su efectividad se ha comprobado con el ejercicio regular y que su efecto tarda varias semanas en hacerse evidente.
7. Recomendaciones para el control metabólico durante el parto (que no figuraban en recomendaciones previas) con el objetivo de prevenir la hipoglucemia neonatal y la acidosis fetal. Se indican los objetivos de glucemia (90-110 mg/dl) y se aconseja la monitorización de glucemia cada 2-4 h para detectar desviaciones y su corrección mediante la utilización de insulina. Además, se recomienda administrar glucosa (0,12-0,18 mg/kg/h) a la madre para satisfacer sus necesidades energéticas.
8. Esquema de seguimiento materno posparto, recomendándose la realización de una glucemia plasmática en ayunas a las 6-12 semanas posparto siguiendo el esquema recomendado para la población no gestante. No obstante, se reconoce la utilidad de realizar una SOG cuando los resultados no sean diagnósticos de diabetes, ya que puede proporcionar información en cuanto al riesgo de desarrollarla en el futuro. En las pacientes no diagnosticadas de diabetes, se recomienda determinar al menos anualmente la glucemia en ayunas, así como la evaluación de otros factores de riesgo cardiovascular. Se recomienda proponer modificaciones saludables del estilo de vida (dieta y ejercicio) como estrategia preventiva.
9. Advertencia de riesgo de obesidad y alteraciones de la tolerancia a la glucosa en los hijos de madre con DMG en la pubertad, riesgo que deben conocer e intentar reducir mediante modificaciones del estilo de vida los pediatras y médicos a los que corresponda su seguimiento.
Sin duda, estas recomendaciones merecen un comentario. En lo referente a la estrategia de detención, es cierto que una evaluación selectiva puede resultar más rentable10 si tenemos en cuenta que la prevalencia de DMG varía según la edad y el número de factores de riesgo presentes. En un estudio relativamente reciente, ésta se elevó desde el 0,6% en mujeres con edad inferior a 30 años que no presentaban ninguno de los factores de riesgo clásico para DMG hasta el 33% en aquellas que presentaban cuatro11. Así mismo, estudios sobre la prevalencia de DMG en diferentes grupos de edad señalan un aumento con la edad que va desde el 0,5% en mujeres de menos de 20 años al 4% en el grupo entre 35-39 años10. Junto a ello, es importante considerar que un test de cribado selectivo implica tanto un aumento en la complejidad del protocolo como un inevitable porcentaje de diagnósticos no realizados en las mujeres no sometidas a detección y que potencialmente podrían haberse beneficiado de un tratamiento12. Estos datos apoyan que en algunas circunstancias (falta de recursos, baja prevalencia poblacional de DMG y elevado porcentaje de gestaciones en mujeres jóvenes) se realice una detección selectiva. Sin embargo, antes de aplicar este esquema diagnóstico a una población determinada es importante valorar las características de la misma. Así, por ejemplo, probablemente no sea adecuado un programa de detección selectiva en poblaciones como la nuestra en que la incidencia de DMG es relativamente alta (consistentemente > 4%) y el porcentaje de gestantes con edad menor de 25 años es bajo. A modo de ejemplo, diremos que sólo el 13,2% de las mujeres que dieron a luz en Cataluña en 1997 tenía una edad inferior a 25 años (probablemente el porcentaje no difiera mucho en el resto de España) y si de este grupo sustraemos las mujeres con otros factores de riesgo de DMG (obesidad y antecedentes familiares de diabetes mellitus entre los más frecuentes), resultará que el grupo de gestantes que podría obviar la detección de DMG es tan reducido que probablemente no justifique complicar la estrategia diagnóstica.
Considero muy novedoso e interesante el intento de simplificar el protocolo diagnóstico de DMG mediante la realización de una SOG a todas las pacientes candidatas. La realización directa de un test diagnóstico (casi necesariamente una sobrecarga oral de 2 h, ya que un test de 3 h tendría más desventajas económicas y logísticas) tiene ventajas claras, como son: mayor rapidez en el procedimiento, necesidad de una sola citación por gestante y ausencia de falsos negativos, evitándose así mismo la pérdida de diagnósticos en gestantes que no acuden a la segunda citación13. El principal inconveniente es que supone la realización de un mayor número de pruebas en ayunas y continúa siendo una prueba larga con la posibilidad de saturación en los laboratorios.
En caso de seguir una estrategia en dos pasos, la prueba recomendada para el cribado sigue siendo la determinación de glucemia una hora tras la administración de 50 g de glucosa oral. En este aspecto, hay que destacar que un valor de corte >= a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) tiene una buena sensibilidad (77%) para la detección de DMG según los criterios del National Diabetes Data Group (NDDG), pero ésta disminuye (68%) cuando se utilizan criterios de Carpenter y Coustan14. No se citan otras posibilidades de cribado, aunque son interesantes los estudios que proponen la utilización de la glucemia en ayunas para este fin. La sensibilidad y la especificidad de los distintos valores sugeridos dependen de la prueba y criterios diagnósticos con los que se enfrentan15,16, pero parecen aceptables y podría evitarse un 50% de SOG. La determinación rápida de glucemia en ayunas seguida de una SOG de 75 g/2 h según el resultado podría ser una alternativa a evaluar.
Por lo que respecta a los criterios diagnósticos de DMG, actualmente ya no se puede sostener el concepto dicotómico de normalidad-anormalidad de la tolerancia a la glucosa en el embarazo. Numerosos estudios señalan que la relación entre glucemia materna y morbilidad perinatal es gradual y continua17-20. Esto supone que la selección de unas concentraciones de glucemia para definir DMG siempre resultará relativamente arbitraria. Por otra parte, otros factores (edad, obesidad y paridad) también influyen en la morbilidad perinatal y cuando éstos se tienen en consideración la contribución de la glucemia materna resulta más modesta17. Este hecho es particularmente importante cuando se trata de grados leves de intolerancia a la glucosa, siendo por ello esencial valorar los potenciales riesgos maternofetales frente al coste y riesgo del diagnóstico y la intervención terapéutica.
Idealmente, pues, los criterios diagnósticos de DMG deberían fijarse sobre la base de su valor predictivo para la evolución perinatal y en la oportunidad de evitar resultados desfavorables con un tratamiento apropiado21. Para intentar definir estos criterios, se ha planificado un estudio (HAPO: Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) que aún se encuentra en sus fases iniciales. Así pues, actualmente sólo disponemos de criterios definidos a partir de la normalidad estadística y que pueden ser influenciados por la población estudiada y el período de estudio.
Los criterios hasta ahora utilizados para interpretar la SOG de 100 g y 3 h son los del NDDG22 y corresponden a una conversión (sangre venosa total a plasma venoso) de los establecidos en el estudio original de O'Sullivan y Mahan23 y validados para la evolución posterior a diabetes. Los criterios del NDDG han sido cuestionados por sobrestimar los valores de glucemia en las mujeres gestantes: para hacer la conversión de glucemia en sangre total a plasma venoso se utilizó un factor derivado de una población no gestante, que no tiene en cuenta el hematócrito característicamente más bajo en las mujeres embarazadas. Los criterios de Carpenter y Coustan8, que tienen en cuenta este cambio, son una conversión más apropiada de los valores originales, que ha sido avalada por estudios posteriores24. Actualmente, son utilizados por varios grupos25,26 y hay bastante experiencia en su aplicación. A ello hay que añadir que en el estudio de Sermer et al27 el grupo de gestantes (no tratadas), que cumplía exclusivamente estos criterios, tenía un porcentaje de macrosomía (28 frente al 14%) y cesáreas (30 frente al 21%) claramente superior a los de los grupos con SOG normal. No obstante, cabe destacar que en el estudio mencionado, a pesar de que la DMG tratada resultó en una reducción de la macrosomía fetal a valores similares a la población con SOG normal (10%), el porcentaje de cesáreas fue considerablemente superior (33%) indicando que el diagnóstico de DMG por sí mismo podía haber influido en la conducta obstétrica, reduciendo el esperado beneficio del tratamiento.
La duda que plantea la adopción de los nuevos criterios para la SOG de 100 g es que no tenemos, en nuestra población, datos suficientes relativos al riesgo maternofetal asociado a grados leves de intolerancia a los hidratos de carbono (HC) ni de su reversibilidad mediante una intervención dirigida a normalizar el metabolismo materno (aunque se puede suponer).
En lo que respecta a la SOG de 75 g de glucosa y 2 h utilizada en muchos países europeos28, los criterios de la OMS (incluyendo la equiparación de la intolerancia a los hidratos de carbono a diabetes)29 se cuestionan por ser derivados de población no gestante. Dos estudios recientes9,30 han utilizado esta sobrecarga en población gestante y han obtenido valores de normalidad similares y claramente superiores a lo que cabría esperar teniendo en cuenta la menor cantidad de glucosa administrada. Este hecho se ha atribuido a la inclusión de población de riesgo y a cambios experimentados en la tolerancia a la glucosa en la población general, incluida la gestante31-33.
En uno de estos estudios9, se concluye que los criterios de corte deberían ser adoptados por consenso al no haber ningún punto claro de inflexión en la relación glucemia-macrosomía. Sobre esta base, se han fijado los criterios propuestos por el cuarto Workshop para interpretar la SOG de 75 g, siendo las cifras de corte propuestas iguales a las de Carpenter y Coustan (obviamente sin el punto de 3 h).
La SOG de 75 g se perfila como la prueba con mayor futuro para ser utilizada de forma universal (prueba única para toda la población, más corta y mejor tolerada que la de 100 g). Su principal inconveniente en este momento radica en la falta de experiencia en su utilización con los criterios propuestos y la por lo menos dudosa equivalencia diagnóstica con la SOG de 100 g (diferente cantidad de glucosa administrada, idénticos puntos de corte y ausencia del punto de 3 h).
Respecto al tratamiento de las gestantes ya diagnosticadas, desafortunadamente no hay estudios controlados que permitan establecer cuál es el tratamiento ideal. Pero sí que numerosas observaciones muestran que manteniendo de forma consistente la normoglucemia materna (según los objetivos que actualmente se proponen), se puede reducir la morbilidad perinatal, incluida la macrosomía, a niveles similares a los de la población generall6,34-37. Esto implica un tratamiento intensificado que, además de una dieta adecuada, incluye la detención precoz de las desviaciones de glucemia mediante la monitorización frecuente de glucemia capilar y la utilización de insulina para corregirlas cuando la primera resulta insuficiente.
No obstante, en caso de control metabólico materno inadecuado, está claro que únicamente un subgrupo de gestantes presentará problemas. Por varias razones, la glucemia materna no es un parámetro perfecto para estimar el riesgo fetal. Las variaciones en el funcionalismo placentario, en las concentraciones de otros nutrientes (aminoácidos y ácidos grasos libres) y en el grado de respuesta fetal a la alteración del medio nutricional son otros condicionantes importantes, pero difícilmente medibles. Esto ha llevado a distintos autores a proponer índices como la medición ecográfica del perímetro abdominal38 o la determinación de la concentración de insulina en líquido amniótico39, para valorar de forma más directa la repercusión fetal. En el presente y debido a la limitada aplicabilidad de estos índices (falta de precisión de las mediciones ecográficas y necesidad de amniocentesis para determinar insulina en líquido amniótico), el único parámetro que se puede recomendar para la utilización general es la glucemia materna. Sin embargo, es posible que en el futuro el perfeccionamiento en las técnicas de imagen y los estudios adicionales sobre mediciones fetales permitan añadir los índices ecográficos de repercusión fetal a la toma de decisiones terapéuticas.
Las posibilidades del ejercicio como medida complementaria al tratamiento dietético de la DMG aún no están completamente exploradas. Jovanovic-Peterson et al40 comprobaron que un programa de 6 semanas de ejercicio regular con las extremidades superiores (20 min tres veces por semana), asociado al tratamiento dietético, mejoraba las concentraciones de glucemia en mayor grado que la terapia única con dieta. Otro estudio demostró la utilidad y seguridad del ejercicio (pedaleo en posición semiincorporada durante 45 min tres veces por semana) como alternativa al tratamiento con insulina41. Aunque es una práctica común recomendar el ejercicio posprandial ligero para reducir hiperglucemias prosprandiales discretas, hay que reconocer que no hay ningún estudio que permita asegurar su efectividad.
La inclusión en las recomendaciones actuales de aspectos referentes al control metabólico durante el parto es de destacar. El parto es una situación de estrés y fisiológicamente se producen cambios tanto en la utilización de glucosa como en la sensibilidad a la insulina que conducen a un aumento gradual de la glucemia desde el inicio de la fase de dilatación hasta la expulsión fetal42. Por otra parte, es conocido que la hiperglucemia materna durante el parto es un factor importante en el desarrollo de hipoglucemia neonatal43 y puede favorecer la acidosis fetal44. Por lo tanto, parece congruente que la recomendación de mantener euglucémica a la madre durante el embarazo se extienda también al parto, pero hay que indicar que no existen estudios específicos en mujeres con DMG.
En cuanto el seguimiento de la madre y la descendencia, cabe destacar que esta sección ocupa un espacio cada vez más amplio en las recomendaciones y se concreta más la actuación a realizar. La importancia de estos grupos como población con riesgo de presentar alteraciones de la tolerancia a la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular ofrece, junto a la necesidad de detección y tratamiento precoz, la posibilidad de llevar a cabo estudios etiopatogénicos y de prevención primaria. Cabe destacar que a pesar de recomendarse la determinación de glucemia en ayunas para la revaluación posparto45, se considere la SOG como prueba de gran utilidad. Dado que en nuestra población hallar una glucemia basal > 126 mg/dl en el posparto es infrecuente, probablemente sería más útil realizar directamente una SOG. Un aspecto adicional a tener en cuenta en la descendencia es la asociación en la población general de bajo peso al nacer con alteraciones de tolerancia a la glucosa e hipertensión arterial en la edad adulta46, aspecto a tener en cuenta para no incurrir en posible yatrogenia con un tratamiento metabólico demasiado agresivo. A este respecto, conviene recordar el estudio de Langer et al47, en que el porcentaje de recién nacidos de bajo peso aumentó de forma considerable cuando la glucemia media materna fue < 85 mg/dl.
Como se desprende de los comentarios realizados, uno de los principales problemas de las recomendaciones de actuación en la DMG radica en que la mayoría se basan en estudios observacionales y por ello sujetos a discusión y diferentes puntos de vista. Es por tanto esencial disponer de estudios controlados que permitan dirimir las controversias existentes.