Material y Métodos: Se remitieron 386 encuestas a establecimientos de alimentación de la provincia de Cuenca solicitando datos sobre disponibilidad y consumo de SY. Además, se obtuvieron 27 bolsas de SY (BSY) y 20 de sal marina (BSM) de establecimientos de los núcleos urbanos de Cuenca y Madrid.
Resultados: El 100% de los establecimientos disponían de BSY, el 91,9% reconocía el aumento de la demanda de BSY y el 15,2% aportaba el número de kilogramos de SY vendido en los últimos 5 años. La totalidad de las BSY llevaban impreso el contenido de yodo (60 mg/kg o 6 mg/100 g). Se consideró como adecuado un contenido de yodo de ± 15% del que constaba impreso (51-69 mg/kg). El contenido real de yodo fue adecuado en el 15%, bajo en el 60%, elevado en el 7% y excesivo en el 18% de las BSY.
Conclusiones: La persistencia de DY tras una campaña de promoción del consumo de SY podría tener su origen en una incorrecta yodación de la sal, a pesar de que se logre incrementar la disponibilidad y el consumo de SY.
Methods: Three hundred and eighty six questionnaires were provided to food establishments in the province of Cuenca asking for data about the availability and consumption of IS. Furthermore, 27 bags od iodized salt (BIS) and 20 bags of sea salt (BSS) were obtained from retail stores in the cities of Cuenca and Madrid.
Results: 100% of the establishments sold BIS, 91.9% recognized an increased demand for BIS and 15% supplied the number of Kgs of IS sold in the last 5 years. All the BIS carried printed information about its iodine content (60 mg/kg or 6 mg/ 100 g). An iodine content of ± 15% of that marked on the label (51-69 mg/kg) was considered adequate. The real iodine content was adequate in 15% of cases, low in 60%, high in 7% and excessive in 18% in the BIS.
Conclusions: The persistence of ID, after a campaing to promote the consumption of IS, could be due to incorrect iodination of salt, despite increased availability and consumption of IS.
Desde hace varias décadas, se conoce la existencia de amplias áreas de nuestro país con bocio endémico y otros trastornos por déficit de yodo (TDY), sin que hasta la fecha se haya resuelto eficazmente este grave problema sanitario1.
En 1989, nuestro grupo objetivó la presencia de bocio endémico y deficiencia de yodo (DY) en la población escolar de la Sierra de Cuenca2 y se instauró 2 años más tarde un programa de ámbito provincial de promoción del consumo de sal yodada (SY)3. En un trabajo posterior, constatamos la existencia de DY en otros sectores de la población4, sin que pudiera establecerse relación alguna entre el consumo de SY referido por la población encuestada y sus concentraciones de yoduria.
El presente trabajo se diseñó con objeto de conocer si la persistencia de DY en la provincia de Cuenca podría tener su origen en un reducido consumo de SY y/o en una insuficiente disponibilidad de SY en los establecimientos comerciales de alimentación, circunstancias que habitualmente motivan la ineficacia del uso de SY para la corrección de los TDY5. Por otra parte, nos planteamos averiguar si esa ausencia de relación entre el consumo de SY y las concentraciones de yoduria, ya descrita por otros autores6, pudieran ser consecuencia de una inadecuada yodación de la SY de consumo habitual de la población.
MATERIAL Y MÉTODOS
Encuestas a establecimientos de alimentación
Mediante un muestreo aleatorio simple sobre el censo de establecimientos de alimentación de la provincia de Cuenca de 1994 (837 establecimientos), se seleccionaron 386 (46,1%). Durante el mes de febrero de 1995, se envió por correo a los propietarios de estos establecimientos un cuestionario en el que se solicitaban datos referentes a la disponibilidad y el consumo de los distintos tipos de sal de mesa en los últimos 5 años (tabla 1).
Se consideró válido un período de respuesta de los encuestados de hasta 3 meses después del envío del cuestionario (mayo de 1995).
Muestras de sal
Durante el mes de febrero de 1995 y el mes de noviembre de 1996, se obtuvieron bolsas de sal yodada (BSY) y de sal marina (BSM) de establecimientos de alimentación de los núcleos urbanos de Cuenca y Madrid. Los establecimientos de alimentación se definen como grandes cadenas de alimentación (CA) implantadas en la casi totalidad del territorio nacional o como tiendas locales (TL). El criterio de selección de los establecimientos de alimentación (CA o TL) fue el de que la representatividad estadística de ambos tipos de establecimientos fuera próxima al 50%.
La determinación del contenido de yodo de las BSY y BSM fue realizada en el Laboratorio de Endocrinología Experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Dicha determinación se realizó mediante el método de Benotti y Benotti7.
Se consideró como adecuado, de acuerdo con la legislación vigente8, un contenido de yodo de ± 15% del que constaba impreso en las BSY (51-69 mg/kg).
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RESULTADOS
Encuestas a establecimientos
Al concluir el período de recepción se habían recibido un total de 112 encuestas (30%). La totalidad de los encuestados aseguraba conocer los beneficios de la SY (pregunta 1, tabla 1), refiriendo disponer de SY el 100% de los establecimientos. En el 57,7% de los establecimientos, también había disponibles para la venta BSM. El 91,9% de los encuestados reconocía un aumento de la demanda de BSY (pregunta 4) y un 15,2% aportaba el número de kilogramos de los distintos tipos de sal vendidos en los últimos 5 años (fig. 1).
Muestras de sal
Se obtuvieron 20 BSY y 6 BSM de 9 establecimientos de alimentación del núcleo urbano de Cuenca. Posteriormente, se recogieron 7 BSY y 14 BSM de otros 6 establecimientos de alimentación del núcleo urbano de Madrid. De los 15 establecimientos visitados, siete pertenecían a CA (46,6%) y los ocho restantes eran TL (53,4%). Las BSY pertenecían a 10 marcas comerciales (tabla 2), y las BSM a 21 marcas. La totalidad de las BSY llevaba impreso el contenido de yodo (60 mg/kg o 6 mg/100 g) (tabla 2), sin que constara en ninguna de las BSY indicación alguna sobre la fecha de caducidad o las condiciones de conservación. El 66% de las muestras de sal se obtuvieron de establecimientos pertenecientes a CA.
El contenido de yodo de las BSY fue adecuado (51-69 mg/kg) en el 15%, bajo (¾ 50 mg/kg) en el 60%, elevado (70-99 mg/kg) en el 7% y excesivo (>= 100 mg/kg) en el 18% de las muestras (fig. 2). Sólo en 4 de las muestras de BSY el contenido de yodo se encontraba dentro de los límites permitidos por la legislación vigente, mientras que en todas las muestras de BSM, excepto en tres, el contenido de yodo fue inferior a los 10 mg/kg de sal.
DISCUSIÓN
En países desarrollados, el consumo de SY por parte de la población general constituye el método más eficaz para la corrección y prevención de los TDY.
En España, la publicación en 1983 de una reglamentación técnico-sanitaria sobre la SY para su uso como sal de mesa8, una posterior campaña nacional de promoción de su consumo optativo y el establecimiento de la obligatoriedad de su uso en comedores escolares de algunas comunidades10,11 constituyeron acciones sanitarias importantes, que se suponían suficientemente eficaces para corregir definitivamente los TDY de nuestro país. Lamentablemente, la revaluación del estado nutricional de yodo años después del establecimiento de aquellas medidas ha mostrado la persistencia1 e incluso el empeoramiento12 de los TDY en algunas comunidades de nuestro país.
En la provincia de Cuenca, tras el establecimiento de una campaña de promoción de la SY, persisten diversos sectores de la población en situación de DY4, cuya causa hemos intentado averiguar en función de la disponibilidad, el consumo y la calidad de la SY presente en los establecimientos de alimentación.
Según nuestro estudio, la disponibilidad de SY, obtenida a través del 30% de encuestas contestadas, es excelente, estando presente en la totalidad de los establecimientos de alimentación. Estos resultados son similares a los hallados por Serra Majem et al6 en Cataluña, quienes a través del 58% de encuestas contestadas objetivan una disponibilidad de SY en el 80% de los establecimientos, 2 años después de la instauración de una campaña de promoción de SY. Igualmente, la presencia de SY en la mayoría de los establecimientos de alimentación, así como en la totalidad de los colegios visitados por Calvo de Haro y Escobar del Rey5 y Delgado Álvarez et al10, respectivamente, demuestra que, al menos a medio plazo, las campañas informativas sobre SY mantienen su eficacia sobre la disponibilidad de la misma.
En nuestro estudio, a diferencia de otros6, no pudimos obtener datos de ventas de las empresas fabricantes de sal, por lo que hemos valorado la evolución del consumo de SY a través de las encuestas a establecimientos de alimentación. Si bien más del 90% de los encuestados aseguraba un incremento de la demanda de BSY, sólo un reducido porcentaje aportaba el dato del número de kilogramos vendidos, probablemente porque la mayoría de los encuestados no dispusieran de dicho dato, limitándose a contestar afirmativa o negativamente sobre el aumento de la demanda de SY. En cualquier caso, esta circunstancia nos impide un análisis cuantitativo del consumo de SY en los 5 años previos a nuestro estudio. Por otra parte, el hecho de que en casi el 60% de los establecimientos estuvieran presentes de forma simultánea BSY y BSM constituye, a nuestro juicio, una circunstancia que podría restar eficacia a la campaña de promoción del consumo de sal yodada, dado que la sal marina, muchas veces identificada como yodada por la población general, presenta un bajísimo contenido en yodo, confirmado en nuestro estudio.
Ante la comprobación en un estudio previo13 de que sólo un reducido número de BSY presentaba un contenido real de yodo adecuado, nos planteamos la posibilidad de que pudiera tratarse de un problema limitado a la provincia de Cuenca, por lo que decidimos ampliar la muestra con BSY de establecimientos del núcleo urbano de Madrid. Los resultados globales del presente estudio confirman un bajo contenido de yodo en el 60% de las BSY, con concentraciones inferiores a las recomendadas para cubrir de forma adecuada las necesidades mínimas de yodo14. Por el contrario, casi el 20% de las muestras presentaba concentraciones excesivas de yodo que, en determinados sectores de la población, pueden dar origen a situaciones de disfunción tiroidea15.
Esta inadecuada yodación de la sal de mesa, según se desprende de los resultados de nuestro trabajo, no puede relacionarse con determinadas marcas comerciales de SY, tipo de establecimiento ni tamaño del núcleo urbano. Por otra parte, y dado que la mayoría de las BSY se obtuvieron en CA implantadas en la casi totalidad del territorio nacional, no parece excesivamente aventurado sugerir que esta mala calidad de la SY objetivada en nuestro estudio pudiera ser reflejo de un problema sanitario de ámbito nacional. El bajo contenido de yodo en la totalidad de las BSM analizadas, dada la frecuente asimilación de sal marina con SY por parte de la población general, podría contribuir a la persistencia de los TDY.
Con independencia de los múltiples factores conocidos que pueden influir sobre el contenido de yodo de la SY16, es la concentración real de yodo de la sal que consume la población lo que contribuye a su estado nutricional de yodo y corresponde a las instituciones sanitarias de cada país el establecimiento de las oportunas medidas de vigilancia y de corrección de las posibles alteraciones de las concentraciones de yodo de la SY, para lograr un adecuado estado nutricional de yodo en la población14. En este sentido, debe
señalarse que desde la publicación de la reglamentación técnico-sanitaria sobre la SY en 1983 hasta la fecha, ninguna institución sanitaria estatal o autonómica ha realizado control alguno sobre la calidad de la SY que llega al consumidor. En la bibliografía revisada de los últimos 10 años, tan sólo en el trabajo publicado por Díaz Otero et al11 se describe una situación de inadecuada yodación de la sal de mesa, muy similar a la objetivada en nuestro presente estudio. Estos autores, al determinar el contenido real de yodo en la SY consumida en 25 colegios de la provincia de Lugo, objetivaron un contenido medio de yodo (49 mg/kg) inferior al
permitido por la legislación vigente, con un rango de concentraciones entre 10 y 108 mg/kg y con diferencias significativas de los contenidos de yodo entre las distintas marcas comerciales analizadas. La importancia de estos hallazgos, descritos de forma marginal en el contexto de un estudio sobre la evolución favorable de los TDY de una comunidad, lamentablemente no tuvo el impacto suficiente para alertar a la comunidad científica de nuestro país sobre la probable mala calidad de la SY consumida por la población.
En conclusión, los resultados de nuestro estudio ponen de manifiesto que la persistencia de los TDY tras la instauración de campañas promotoras del consumo de SY podría tener su origen en una incorrecta yodación de la sal, a pesar de que se logre incrementar la disponibilidad y el consumo de la SY. De confirmarse a nivel nacional nuestros hallazgos, resultaría lamentable que todos los esfuerzos para la erradicación de una deficiencia nutricional importante, realizados en los últimos quince años, se hayan basado en la promoción del consumo de un producto de alimentación con un contenido de yodo inadecuado para la corrección de los TDY. En cualquier caso, no deseamos que la publicación de nuestros hallazgos suponga un retroceso en el consumo de SY que, aunque probablemente de forma insuficiente, permite complementar el aporte de yodo a la población, y sí pretendemos que los resultados de este estudio constituyan una llamada de atención que impulse la vigilancia sanitaria de la calidad de la SY. La adopción de ésta y otras medidas legislativas y una firme voluntad política de lograr la erradicación definitiva de los TDY en nuestro país17 permitiría alcanzar este objetivo de salud18 con el que España se ha comprometido en varias ocasiones y cuya fecha de cumplimiento concluye en menos de 2 años.
AGRADECIMIENTOS
A Marta Donnay por su imprescindible colaboración para la obtención de muestras de sal yodada de los establecimientos de alimentación. A Mayte Sánchez, Secretaria del Área de Medicina de la Fundación Hospital Alcorcón, por su desinteresada y eficaz ayuda técnica.
