La pancreatitis crónica es una enfermedad poco diagnosticada, con una incidencia reportada en México del 2.7%. Actualmente el ultrasonido endoscópico se ha propuesto como el método de imagen sensible para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica en estadios iniciales y avanzados de la enfermedad.
ObjetivoEvaluar la utilidad del ultrasonido endoscópico en el diagnóstico de pancreatitis crónica empleando los criterios estándar descritos por Wiersema, los propuestos en Rosemont y los recientes criterios de la Asociación Japonesa de Páncreas y determinar cuál tiene el mayor rendimiento diagnóstico.
Material y métodosEstudio de cohorte, prospectivo, descriptivo y observacional en el que se incluyen pacientes con sospecha clínica o con diagnóstico establecido de pancreatitis crónica mediante tomografía computarizada, resonancia magnética o estudio histopatológico o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica sometidos a ultrasonido endoscópico.
ResultadosSe analizaron imágenes de 27 pacientes, la edad promedio fue de 42 años. La etiología más frecuente fue la idiopática. Al evaluar los criterios estándar se estableció un punto de corte de 3 criterios para el diagnóstico, obteniendo una sensibilidad del 94.7% y una especificidad del 50% (p=0.017); al emplear los criterios descritos en Rosemont se observo una sensibilidad del 58% y una especificidad del 75%. Finalmente al utilizar los criterios diagnósticos propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas se obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 75% (p=0.0001).
ConclusiónEl ultrasonido endoscópico es un método diagnóstico que ofrece mayor rendimiento diagnóstico al emplear los criterios propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas en el contexto de alta sospecha diagnóstica de pancreatitis crónica.
Chronic pancreatitis is a fairly underdiagnosed condition, with an incidence of 2.7% in Mexico. Endoscopic ultrasound is currently the proposed sensitive imaging method for diagnosing chronic pancreatitis both at early and advanced stages of the condition.
ObjectiveTo evaluate the usefulness of endoscopic ultrasound for diagnosing chronic pancreatitis using the standard criteria described by Wiersema, the criteria proposed by Rosemont, and the recent criteria of the Japanese Pancreas Society, as well as to determine which of them yield the highest diagnostic performance.
Materials and methodsProspective, descriptive and observational cohort study that includes patients with clinical suspicion or established diagnosis of chronic pancreatitis using computed tomography, magnetic resonance, histopathological studies or endoscopic retrograde cholangiopancreatography, subjected to endoscopic ultrasound.
ResultsImages of 27 patients, with a mean age of 42 years, were analysed. The most frequent aetiology was idiopathic. A cut-off point of 3 criteria was set for the evaluation of the standard criteria, obtaining a sensitivity of 94.7% and a specificity of 50% with a P=.017. When the criteria described in Rosemont were used, a sensitivity of 58% and a specificity of 75% were observed. Finally, a sensitivity of 100% and a specificity of 75% (P=.0001) was obtained when the diagnostic criteria proposed by the Japanese Pancreas Society were used.
ConclusionEndoscopic ultrasound is a diagnostic method that offers a higher diagnostic performance when using the criteria proposed by the Japanese Pancreas Society in a context of high diagnostic suspicion of chronic pancreatitis, which consequently allows improve prognosis.
Actualmente el diagnóstico de pancreatitis crónica se sustenta en datos clínicos, métodos de imagen y pruebas funcionales del páncreas. Clásicamente el diagnóstico imaginológico se ha realizado mediante tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética (RM) o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Recientemente el ultrasonido endoscópico (USE) se ha propuesto como el método de imagen más sensible para establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica, ya que además permite la obtención de muestras en forma dirigida1. En base a lo anterior se han definido criterios parenquimatosos y ductales, los cuales han sido agrupados en diferentes clasificaciones2,3. En 1993 Wiersema et al. describieron una de las escalas más utilizadas, la cual describe 9 criterios diagnósticos: 1) focos hiperecogénicos, 2) tractos fibrosos, 3) lobularidad, 4) quistes, 5) calcificaciones, 6) dilatación del conducto de Wirsung, 7) dilatación de ramas secundarias del Wirsung, 8) irregularidad del conducto pancreático principal y 9) paredes hiperecogénicas del Wirsung, todos con el mismo valor para el diagnóstico; sin embargo hasta el momento no existe un punto de corte óptimo para establecer el diagnóstico con precisión, aunque en la práctica clínica habitual suele emplearse un punto de corte de 4 criterios3,4.
Con la hipótesis de que no todos los criterios tiene la misma relevancia, en el año 2007 se propuso una nueva clasificación en el consenso internacional de Rosemont, el cual emplea una combinación de 9 criterios que aportan un valor diferente para cada uno de ellos5. Por otro lado, la Asociación Japonesa de Páncreas y la Asociación Japonesa de Gastroenterología en 2009 propusieron el concepto de pancreatitis crónica temprana al incorporar criterios clínicos y de imagen, utilizando el USE o la CPRE, para mejorar el rendimiento diagnóstico en estos pacientes6,7.
En México no existen estudios que hayan evaluado las diversas clasificaciones para el diagnóstico de pancreatitis crónica por medio de USE, de ahí que nuestro objetivo es evaluar la utilidad del USE en el diagnóstico de pancreatitis crónica empleando los criterios estándar descritos por Wiersema, los propuestos en Rosemont y los recientes criterios de la Asociación Japonesa de Páncreas para determinar los que tienen el mayor rendimiento diagnóstico.
Material y métodosSe trata de un estudio de cohorte, prospectivo, descriptivo y observacional que se llevó a cabo en la Unidad de Endoscopia Gastrointestinal del Hospital General de México. Se incluyeron pacientes con sospecha clínica o con diagnóstico establecido de pancreatitis crónica mediante TAC y RM, que hayan sido sometidos a USE en el periodo comprendido de noviembre 2012 a mayo 2014. Los pacientes firmaron consentimiento informado antes de llevar a cabo el procedimiento. El diagnóstico por medio de la TAC o la RM fue establecido en base a los siguientes hallazgos: dilatación del conducto pancreático principal en ausencia de obstrucción estructural, dilatación de ramas secundarias, litos intraductales, irregularidad del conducto pancreático principal, atrofia del parénquima pancreático y pérdida de señal de alta intensidad en secuencias T-1 y T-2.
Se excluyeron aquellos pacientes referidos al servicio para la realización de USE con sospecha de pancreatitis crónica y que no contaran con algún estudio de gabinete (TAC, RM) como auxiliar en el diagnóstico, aquellos pacientes en quienes no fuera posible la exploración ecoendoscópica de páncreas o no firmaran consentimiento informado.
Análisis de los estudios de ultrasonido endoscópicoSe analizaron las imágenes obtenidas de los estudios realizados por el médico ultrasonografista adscrito al servicio de endoscopia gastrointestinal el cual desconocía los hallazgos encontrados en la TAC o la RM de cada uno de los pacientes. Se utilizó un ecoendoscopio radial con frecuencia de 6-12-5MHz (Olympus GF-UE160AL5) examinando completamente el páncreas por medio de un abordaje transgástrico para cuerpo y cola del páncreas y un abordaje transduodenal para cabeza y proceso uncinado.
El diagnóstico de pancreatitis crónica fue hecho en tiempo real durante el procedimiento endoscópico cuando se establecieran 4 o más criterios clásicos descritos por Wiersema. Posteriormente se revisaron las mismas imágenes aplicando los criterios de Rosemont (tabla 1), estableciendo 4 grupos de pacientes: páncreas normal, indeterminado, sugestivo y diagnóstico de pancreatitis crónica en función de los criterios mayores y menores (tabla 2)8.
Características de pancreatitis crónica por ultrasonido endoscópico descritas en Rosemont
| Criterio | Características |
|---|---|
| ParenquimatososCriterios mayoresCriterios menores | A. Tractos hiperecogénicos con sombraB. Lobularidad en panal de abejaLobularidad sin patrón en panal de abejaTractos hiperecogénicos sin sombraQuistesTrazas hiperecogénicas |
| DuctalesCriterios mayoresCriterios menores | A. Cálculo en el conducto pancreático principal.Irregularidad del conducto pancreático principalDilatación de ramas secundariasDilatación del conducto pancreático principalBordes hiperecogénicos del conducto pancreático principal |
Diagnóstico de pancreatitis crónica por ultrasonido endoscópico en base a los criterios de Rosemont
| Diagnóstico de pancreatitis crónica | A. Criterio mayor A+≥3 criterios menoresB. Criterio mayor A+criterio mayor BC. Dos Criterios mayores A |
| Sugestivo de pancreatitis crónica | A. Criterios mayor A+<3 criterios menoresB. Un criterio mayor B+≥3 criterios menoresC. ≥5 criterios menores |
| Indeterminado para pancreatitis crónica | A. Tres a 4 criterios menoresB. Criterio mayor B solo o con<3 criterios menores |
| Estudio normal | <3 criterios menores |
Finalmente se emplearon los criterios propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas para el diagnóstico de pancreatitis crónica temprana, tomando como diagnóstico la presencia de 2 o más criterios clínicos y al menos 2 hallazgos por USE. Los criterios clínicos tomados en cuenta fueron los siguientes: dolor abdominal superior recurrente, ingesta continua de más de 80g de etanol/día, nivel sérico de enzimas pancreáticas anormal y alteración en la función exocrina del páncreas. Los hallazgos por USE de pancreatitis crónica temprana incluyeron 5 parenquimatosos: a) lobularidad en panal de abeja, b) lobularidad sin patrón en panal de abeja, c) tractos hiperecogénicos sin sombra, d) trazas hiperecogénicas, e) quistes; y 2 alteraciones en el conducto pancreático: a) dilatación de ramas secundarias y b) hiperecogenicidad del borde del conducto pancreático.
Análisis estadísticoSe utilizó el programa IBM SPSS Statistics 21, ocupando estadística descriptiva con promedios y desviaciones estándar para variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para cualitativas. Se emplearon curvas ROC para determinar el punto de corte para los criterios estándar para el diagnóstico de pancreatitis crónica. Se utilizó prueba exacta de Fisher para evaluar el rendimiento diagnóstico del USE contra la prueba estándar. Se consideró estadísticamente significativa una p<0.05.
ResultadosSe incluyeron 27 pacientes con sospecha clínica o diagnóstico de pancreatitis crónica. La edad promedio fue 42 años, predominando el sexo masculino. La etiología más frecuente fue la idiopática, mientras que el dolor abdominal fue el principal síntoma de presentación inicial (tabla 3). El 70% de los pacientes fueron diagnosticados por medio de TAC o IRM; siendo el hallazgo más frecuente la disminución de la captación del medio de contraste en el parénquima pancreático (fig. 1). Tres pacientes se diagnosticaron por medio de CPRE y en 2 pacientes se obtuvo el diagnóstico definitivo por medio de reporte histopatológico.
Características clínicas de pacientes con sospecha clínica o diagnóstico establecido de pancreatitis crónica
| Características clínicas | n=27 |
|---|---|
| Edad promedio±DE (años) | 42.3±16.3 |
| Hombres | 21 (77.8%) |
| Mujeres | 6 (22.2%) |
| Etiología | |
| Idiopática | 10 (37%) |
| Alcohol | 9 (33.3%) |
| Recurrente | 5 (18.5%) |
| Factores de riesgo | |
| Alcohol>80g/día | 15 (55.6%) |
| Alcohol y tabaco | 9 (33%) |
| Síntoma Inicial | |
| Dolor abdominal | 23 (85%) |
| Diarrea | 1 (3.7%) |
| Ictericia | 2 (7.4%) |
| Diabetes | 7 (27%) |
| Enzimas pancreáticas±DE (UI/L) | |
| Lipasa | 168.7 (20-1,447) |
| Amilasa | 150.8 (12-802) |
| TAC/RM | |
| Concordante con pancreatitis crónica | 19 (70%) |
| Discordante | 8 (26%) |
| Tratamiento | |
| Farmacológico | 16 (59.2%) |
| Endoscópico | 5 (18.5%) |
| Quirúrgico | 2 (7.4%) |
Al evaluar las imágenes de los estudios de USE con los criterios clásicos descritos por Wiersema se encontró que el hallazgo más frecuente fue la lobularidad (92%) seguido de los focos hiperecogénicos e irregularidad del conducto pancreático (fig. 2); a partir de estos criterios se estableció un punto de corte de 3 criterios mediante el análisis de curvas ROC (fig. 3), y al comparar los criterios clásicos contra el diagnóstico de imagen por TAC/RMN mediante tablas de contingencia con prueba exacta de Fisher, se obtuvo una sensibilidad del 94.7% y una especificidad del 50%, y una p=0.017.
Posteriormente se analizaron nuevamente los resultados de USE empleando los criterios descritos en Rosemont, describiendo 17 criterios A, 6 criterios B, 29 criterios ductales menores y 46 criterios parenquimatosos menores, los cuales se agruparon en las 4 categorías descritas: 13 concluyente para pancreatitis crónica (48%), 5 sugestivo de pancreatitis crónica (18.5%), 6 indeterminado para pancreatitis crónica (22.2%) y 3 con páncreas normal (11%); al comparar estos datos contra el estándar de imagen TAC/RMN mediante tablas de contingencia y prueba exacta de Fisher, se obtuvo una sensibilidad del 58% y una especificidad del 75%.
Finalmente se usaron los criterios diagnósticos propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas; por medio de los cuales 21 (77%) pacientes se diagnosticaron con pancreatitis crónica, obteniendo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 75% con p=0.0001 (tabla 4).
Comparación de sensibilidad, especificidad y valor predictivo de 3 clasificaciones ecoendoscópicas para el diagnóstico de pancreatitis crónica
| Criterios diagnósticos | Sensibilidad | Especificidad | VPP (%) | VPN (%) |
|---|---|---|---|---|
| Estándar | 94.7% | 50% | 65 | 90 |
| Rosemont | 57.9% | 75% | 69 | 64 |
| AJP | 100% | 75% | 80 | 100 |
AJP: Asociación Japonesa de Páncreas; VPN valor predictivo negativo; VPP valor predictivo positivo.
La pancreatitis crónica es una enfermedad infradiagnosticada y conlleva morbimortalidad importante. Aunque no existe un estándar de oro perfecto en comparación con la histopatología para el diagnóstico, este se puede establecer con precisión al demostrar cambios morfológicos, lo cual es posible mediante pruebas de imagen. El USE detecta cambios tempranos y tardíos de pancreatitis crónica en el parénquima y el conducto pancreático, en comparación con la CPRE que solo es capaz de detectar cambios en estadios avanzados de la enfermedad; lo anterior se atribuye a la mayor resolución y proximidad del transductor del USE al páncreas, brindando mayor sensibilidad y menor invasividad para establecer el diagnóstico8–10.
En México no se han realizado estudios que hayan evaluado el rendimiento diagnóstico de este método de imagen, por lo que este trabajo compara la utilidad de 3 diferentes clasificaciones en pacientes con sospecha o diagnóstico de pancreatitis crónica sometidos a USE, encontrando que los criterios propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas tienen mayor utilidad al reportar una sensibilidad del 100% y un valor predictivo negativo del 100% un valor superior a los resultados obtenidos al emplear los criterios estándar, los cuales han sido evaluados en diferentes estudios, reportando una sensibilidad y especificidad del 93% en el estudio de Pungpapon et al. y de forma más reciente del 91.2% en el estudio múlticentrico de Stevens et al.2,11. El hallazgo ecoendoscópico más frecuente en nuestro estudio fue la lobularidad (92%), lo que es compatible con lo descrito por Kahl et al. y que histopatológicamente se caracteriza por focos de inflamatorios rodeados por bandas fibrosas que dan la impresión de septos12,13.
Por otra parte, el análisis de la clasificación de Rosemont no permitió mejorar el valor diagnóstico en la categoría analizada de pancreatitis definitiva, al presentar la menor sensibilidad, en comparación con los otros 2 criterios propuestos; lo anterior puede estar en relación con las tasas bajas de detección de los criterios de forma individual y a consecuencia de definiciones más estrictas. Stevens et al. reportaron un bajo rendimiento diagnóstico al emplear los criterios de Rosemont en comparación con los criterios estándar4,13. Sin embargo es de resaltar que aquellos pacientes agrupados en la categoría de «sugestivo de pancreatitis crónica» tienen una elevada posibilidad de tener la enfermedad y pueden ser seguidos por medio de TAC, RM, CPRE o un nuevo USE.
En base a nuestros resultados sugerimos aplicar en nuestro medio la clasificación propuesta por la Asociación Japonesa de Páncreas ya que es simple, objetiva, precisa y permite incorporar criterios clínicos, tomando en cuenta el antecedente de etilismo, el cual es frecuente en la población mexicana y se ha comprobado que la dosis y el tiempo de exposición guarda estrecha relación con los síntomas de pancreatitis crónica. Otro punto a favor de estos criterios es lo descrito por Kahl et al. al referir que las anormalidades en el USE deben interpretarse únicamente en el contexto de la historia clínica de diagnóstico de pancreatitis crónica9. En este estudio se dio seguimiento durante 18 meses a un grupo de pacientes con sospecha clínica de pancreatitis crónica y cambios parenquimatosos por USE sugestivos de la enfermedad pero sin anormalidades en la CPRE; al término del periodo de seguimiento la mayor parte de los pacientes presentaban cambios sugerentes de pancreatitis crónica en la CPRE.
Una de las debilidades de nuestro estudio es el número limitado de pacientes recolectados y la falta de correlación entre los hallazgos encontrados en el USE con el resultado histopatológico definitivo. Por otra parte teniendo en consideración que la evaluación ecoendoscópica del páncreas es un estudio dependiente del operador, no fue posible determinar la variabilidad interobservador en nuestros resultados.
ConclusiónPodemos concluir que el USE es un método de imagen menos invasivo y ofrece un mayor rendimiento diagnóstico al emplear los criterios propuestos por la Asociación Japonesa de Páncreas en el contexto clínico apropiado. Lo anterior nos puede permitir establecer un diagnóstico en estadios tempranos de la enfermedad y mejorar el pronóstico a largo plazo.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.