Sr. Editor:
El linezolid es un antibiótico de la familia de las oxazolidinonas con actividad para microorganismos grampositivos, incluso los resistentes a vancomicina. Entre los efectos adversos más frecuentemente descritos destacan molestias gastrointestinales, cefalea, mielosupresión1, síndrome serotoninérgico y neuropatía óptica, potencialmente reversibles tras retirar el fármaco. Se han descrito otros efectos colaterales menos frecuentes. A continuación presentamos un caso de acidosis láctica grave en un paciente en tratamiento con linezolid. Se han descrito algunos casos similares en Estados Unidos, pero que sepamos, este es el primer caso que se ha comunicado a publicaciones nacionales.
Se trata de un varón de 72 años, con antecedentes de cistectomía radical por carcinoma de vejiga, osteoporosis con aplastamientos vertebrales, fibrosis pulmonar idiopática, e intervenido de cáncer de recto. Acude a nuestro centro por presentar un cuadro de malestar general, disnea y fiebre de un mes y medio de evolución, siendo diagnosticado de endocarditis de la válvula pulmonar en base al hallazgo mediante ecocardiografía transtorácica de 2 vegetaciones de gran tamaño en la válvula pulmonar y al crecimiento de Enterococcus faecalis en 8 frascos de hemocultivo, resistente a gentamicina y sensible a estreptomicina, ampicilina y vancomicina. Tras episodio de vasculitis por hipersensibilidad con ampicilina (2g cada 4h por vía intravenosa [i.v.] durante 3 días) y ceftriaxona (2g cada 12h por vía i.v. en esos mismos 3 días), tuvo deterioro de la función renal con vancomicina (1g cada 24h por vía i.v. durante 4 días) y estreptomicina (0,5g cada 24h por vía i.v. durante 8 días), por lo que se decidió continuar tratamiento antibiótico con linezolid, inicialmente en dosis de 600mg/12h por vía i.v., cambiando 9 días después a vía oral con la intención de completar 8 semanas de tratamiento; se le dio de alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio.
En el día 34 de tratamiento con linezolid acudió a revisión con disnea de medianos esfuerzos, sin que la exploración física revelara nada llamativo. Las determinaciones realizadas mostraban 7,7g/dl de hemoglobina (Hb), un recuento plaquetario de 64 × 109/l, los leucocitos totales eran normales y la función renal era estable; se le transfundieron 2 concentrados de hematíes. Cinco días después acude a urgencias por malestar general, náuseas, oliguria e hipotensión arterial, destacando empeoramiento de la función renal (creatinina de 3,0mg/dl), pancitopenia (8,6g/dl de Hb, recuento leucocitario total con fórmula normal de 4400 × 106/l y recuento plaquetario de 13 × 109/l); la gasometría venosa mostraba un patrón de acidosis metabólica (pH 6,93; 44mmHg de presión parcial de dióxido de carbono, 9,2mmol/l de bicarbonato y 23,2mmol/l de exceso de bases); las concentraciones de lactato en sangre eran de 6,1mmol/dl y alcanzaron su valor máximo (13,8mmol/dl) 2 días después. El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se suspendió la administración de linezolid y se inició tratamiento con imipenem (0,5g cada 12h por vía i.v.), noradrenalina (en perfusión continua por vía i.v. en dosis variables en función de los parámetros hemodinámicos), hidrocortisona (50mg cada 6h por vía i.v.) e hidratación parenteral. Se realizaron cultivos de varias muestras biológicas y todos estos resultaron negativos, así como una tomografía computarizada de abdomen y radiografía de tórax que no mostraban alteraciones significativas. Con estas medidas la evolución clínica fue favorable con mejoría progresiva de los parámetros bioquímicos (corrección de las concentraciones de lactato y bicarbonato) y de los parámetros hematológicos. La clínica inicial de fiebre, disnea y malestar general no volvió a presentarse, por lo que asumimos que tras completar el tratamiento con un antibiótico efectivo contra el microorganismo aislado, la endocarditis se resolvió. En este tiempo los únicos nuevos hemocultivos realizados se extrajeron cuando el paciente estuvo en la UCI y fueron negativos; durante el seguimiento ambulatorio (1, 3 y 6 meses después del alta) no se repitieron.
La acidosis láctica es un efecto adverso descrito con fármacos como la metformina y los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, y, se ha comunicado más recientemente su asociación con el linezolid2. En los casos que se han publicado3,4 la acidosis no parece tener relación con la edad del paciente, aunque sí con la duración del tratamiento, de hecho suele ocurrir tras largos períodos de tratamiento, y sólo mejora tras retirar el fármaco. Otros estudios recomiendan administrar suplementos de tiamina para revertir su efecto5. El mecanismo de producción de hiperlactacidemia no está del todo claro, parece que puede estar en relación con la inhibición de la síntesis proteica a nivel mitocondrial (al unirse a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos para inhibir la formación del complejo 70S que es esencial para la translocación bacteriana6,7,8) y que, por tanto, en personas con disfunción mitocondrial adquirida se desarrollaría con mayor probabilidad5. En aquellos pacientes que presenten acumulación del fármaco (por insuficiencia renal o hepática) es previsible que su desarrollo sea más precoz y su curso más grave4.
De todo esto puede concluirse que a pesar de que el linezolid es un antibiótico efectivo para infecciones graves, dados los potenciales efectos secundarios que puede producir, requiere monitorización del tratamiento durante la duración de éste. Algunos autores recomiendan control hematológico y de función hepática 1 o 2 veces por semana, medir las concentraciones de lactato en sangre si aparecen vómitos o se evidencia disminución del bicarbonato sérico, control neurológico, control oftalmológico y revisión exhaustiva de los fármacos que se administran simultáneamente1,3,9,10.
Autor para correspondencia. luciafdezdeorueta@gmail.com
