Sr. Editor:
El género Nocardia es un actinomiceto aerobio perteneciente al orden Actinomicetales, que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. La nocardiosis es una infección habitualmente oportunista que afecta a pacientes inmunodeprimidos con déficit de inmunidad celular (neoplasias, receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea, diabetes mellitus, alcoholismo y sida). Hay más de 20 especies de Nocardia, de las cuales las más importantes en patología humana son Nocardia asteroides, Nocardia brasiliensis, Nocardia transvalensis y Nocardia otitidiscaviarum1.
La forma clínica más frecuente es la pulmonar, seguida de la cutánea y la cerebral. La nocardiosis cutánea puede presentarse de 4 formas: micetoma, infecciones superficiales, infección linfocutánea e infección diseminada con afectación cutánea2. N. brasiliensis es la especie causante de la mayoría de las nocardiosis cutáneas descritas en zonas tropicales. Sin embargo, en España los casos se atribuyen habitualmente a N. asteroides1.
A continuación se presenta el caso de un paciente usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) que presentó celulitis por N. brasiliensis.
Se trata de un varón de 47 años, UDVP desde los 16 años, actualmente en tratamiento con metadona. Presenta infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de larga evolución, estable en tratamiento antirretrovírico con tenofovir (300mg/día), emtricitabina (200mg/día) y lopinavir con ritonavir (800/200mg/día) (carga vírica: VIH inferior a 20copias/ml; recuento de CD4 de 672/μl) y hepatitis C crónica genotipo 1a. Ingresa por presentar inflamación, dolor y supuración blanquecina en la cara interna del brazo derecho, fiebre de 39°C y malestar general. Había reiniciado la drogadicción con heroína y cocaína 15 días antes. La exploración general no aportó otros datos que la tumefacción en el brazo ya descrita. En la analítica destaca leucocitosis de 16.300/ml con neutrofilia y velocidad de sedimentación globular de 81mm/h. Se cursaron hemocultivos que fueron negativos y cultivo del exudado de la lesión. En éste, a las 48h de incubación crecen tanto en agar chocolate como en agar sangre unas colonias blancas pequeñas, arrugadas y tizosas que tras un período más prolongado de incubación se incrustan en el agar. En la tinción de Gram se observan filamentos grampositivos más o menos ramificados y ante la sospecha de Nocardia se realiza tinción de Ziehl-Neelsen modificada, en la que se observan filamentos parcialmente ácido-alcohol resistentes. Tras la realización de pruebas bioquímicas (descomposición de caseína, xantina, hipoxantina y tirosina) la cepa se identifica como N. brasiliensis, confirmándose mediante secuenciación de 16S del ácido desoxirribonucleico ribosómico. El paciente fue diagnosticado de celulitis por N. brasiliensis. Se inicia tratamiento con dosis de 1g/8h de imipenem durante 20 días, continuando con dosis de amoxicilina con ácido clavulánico de 875/125 mg cada 8h por vía oral durante 15 días más. La evolución fue favorable, con remisión de la lesión a las 5 semanas. En el seguimiento del paciente a los 6 meses del diagnóstico no se observaron recurrencias.
Las infecciones de piel y tejidos blandos son las más habituales que presentan los UDVP3. El microorganismo más frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes y otras especies de estreptococos4.
Aquí presentamos un caso autóctono de celulitis causada por N. brasiliensis en un paciente UDVP. Esta especie es la más asociada a nocardiosis cutánea en climas tropicales (es excepcional en España). Tras realizar una revisión bibliográfica, sólo encontramos 2 casos publicados de infección por N. brasiliensis en España: una mastitis5 y un síndrome linfocutáneo6 (ambos pacientes eran inmunocompetentes y los 2 residían, también, en la comunidad valenciana).
En el paciente del caso aquí descrito, la inoculación sucedió probablemente de forma accidental al inyectarse las drogas7.
Siendo N. brasiliensis excepcional en España, tanto el caso aquí descrito como los anteriormente citados indican que este agente debe tenerse en cuenta en nuestro entorno.
Autor para correspondencia. sabater_sus@gva.es
