La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que en el año 2010 ocasionó la muerte a 665.000 personas a escala mundial, de las que el 86% eran niños menores de 5 años1. Los casos de malaria importada son cada vez más frecuentes en nuestro país debido al incremento de la inmigración y los viajes internacionales. La OMS recomienda actualmente la terapia combinada con artemisina (TCA) como fármacos de primera línea para el tratamiento de la malaria por Plasmodium falciparum no complicada y grave, tanto en niños como en adultos2-4. Estos fármacos producen un rápido aclaramiento de la parasitemia y una pronta mejoría de los síntomas5. Son por lo general muy bien tolerados, presentando muy escasos efectos adversos2. En varios países de Europa se han comercializado recientemente.
Presentamos el caso de un niño natural de Mali que recibió tratamiento para la malaria en su país de origen con arthemeter intramuscular (i.m.) y que ingresa por persistencia de la malaria y anemia hemolítica. Se trata de un varón de 7 años que acude a urgencias por malestar general y fiebre de 24h de evolución. Nacido en Mali, residía en España desde los 3años de edad hasta que se trasladó hace un año de nuevo a Mali con su padre. Ambos regresaron a España una semana antes del ingreso. El padre informa que estuvo ingresado en un hospital de su país 2 semanas antes con diagnóstico de malaria, siendo tratado con un fármaco por vía i.m. durante 3días. La exploración inicial mostró una temperatura de 37,8°C, ictericia conjuntival y hepatomegalia.
En la analítica al ingreso destacaba leucocitosis con neutrofilia (308.000 plaquetas/mm3) y datos de anemia hemolítica (Hb 6,9g/dl, bilirrubina total 2,98mg/dl (B. directa: 0,63mg/dl), LDH 1,274UI/l (110-295), y 8% de reticulocitos. El test de Coombs directo fue negativo, así como el resto de estudios de autoinmunidad. No se constató déficit de G6PDH. Se realizaron frotis sanguíneos al ingreso y a las 8h, que fueron negativos. El test de diagnóstico rápido para malaria (inmunocromatografía) y la PCR de malaria fueron positivos para P. falciparum. Estos hallazgos se atribuyeron al episodio de malaria padecido en Mali 3semanas antes. El resto de estudios serológicos (incluyendo VIH) y parasitológicos fueron negativos.
El paciente recibió una transfusión de un concentrado de hematíes, con mejoría clínica y analítica progresiva. Sucesivos frotis durante su ingreso fueron negativos. Mediante fax se obtiene el tratamiento recibido para la malaria en Mali: arthemeter intramuscular: primer día 80mg (4,2mg/kg) y segundo y tercer días 40mg (2,1mg/kg).
A las 2 semanas del alta hospitalaria, en frotis sanguíneo de control se objetiva la presencia de hematíes parasitados (1/1.000) con formas en anillo de P. falciparum. En este momento el paciente no presentaba datos de hemólisis activa y mantenía muy buen estado general. Se inició tratamiento oral con sulfato de quinina (10mg/kg/8h) 5 días y clindamicina (40mg/kg/8h) durante 7 días. El test de resistencia a fármacos antimaláricos se informó como presencia de resistencia exclusivamente a cloroquina. Tras el tratamiento, el paciente quedó totalmente asintomático, con normalización de todos los parámetros sanguíneos.
Entre los escasos efectos adversos de los fármacos basados en TCA se encuentra la aparición de anemia hemolítica tras la eliminación del parásito en sangre, habitualmente entre la segunda y la cuarta semana tras la finalización del tratamiento6-8. Este efecto se ha relacionado con el uso del fármaco a dosis superiores a las recomendadas, como fue en nuestro caso. Por otro lado, parecen existir diferencias de toxicidad entre los distintos derivados y las distintas presentaciones farmacéuticas o formas de administración9.
El origen de la anemia hemolítica por derivados de la artemisina está aún por determinar. Una posibilidad es la formación de complejos inmunes (IgG o IgM) que activarían el complemento y serían los responsables de la hemólisis, aunque este hecho parece poco probable en nuestro caso por la negatividad del test de Coombs. Otra posibilidad es la existencia de posibles contaminantes en la producción de los fármacos, manufacturados en su mayoría en China.
Por último, tras el tratamiento con arthemeter i.m. está indicada la administración de un tratamiento por vía oral, preferentemente también con TCA, debido a un riesgo de recidiva elevado, tal y como ocurrió en nuestro caso. El desarrollo de resistencias se ve favorecido por su uso en monoterapia y no completar el tratamiento parenteral con tratamiento oral posterior10.
En resumen, presentamos el caso de un paciente tratado de malaria por P. falciparum de forma incorrecta, tanto en la dosis como en los fármacos empleados, y que presentó una anemia hemolítica debida a persistencia de la malaria y a una probable reacción adversa quizá no tan infrecuente al tratamiento con derivados de la artemisina. Los profesionales sanitarios deben conocer los posibles efectos secundarios de estos fármacos, que han sido recientemente comercializados en Europa.
