La aspergilosis es una infección característica de inmunodeprimidos como pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, neutropenia o trasplante, aunque de forma ocasional puede aparecer en situaciones asociadas a menor inmunodepresión como diabetes, cirrosis, alcoholismo, patologías autoinmunes o insuficiencia renal. La aspergilosis pulmonar, sinusal y diseminada son las formas clínicas más comunes, siendo la osteoarticular una forma de infección poco frecuente que suele afectar a la columna vertebral. Se presenta un caso de espondilitis lumbar por Aspergillus fumigatus en un paciente cirrótico y se revisan las principales características clínicas de esta entidad.
Se trata de un varón de 53 años, diagnosticado de cirrosis hepática mixta (enólica y virus C) y broncopatía crónica que ingresa por ascitis. Tres meses antes había sido ingresado por una neumonía comunitaria por microorganismo no filiado con respuesta clínica y radiológica a tratamiento antibacteriano. Tras efectuarse tomografía computarizada (TC) torácica y cateterismo cardíaco fue diagnosticado de hipertensión pulmonar de causa no determinada, siendo remitido a consulta para completar estudio de probable síndrome de apnea del sueño. El paciente refería dolor lumbar con irradiación ciática de un mes de evolución. No había presentado fiebre, paresia ni alteración de esfínteres. En la exploración destacaba la presencia de ascitis, edemas y dolor a la presión en columna lumbar, sin déficit neurológico focal ni de reflejos tendinosos. En la analítica presentaba leucocitosis (13,0×109/l), neutrofilia (80%) y PCR elevada (22mg/l). Se realizó una resonancia nuclear magnética de columna lumbar con gadolinio que mostró signos de espondilitis a nivel de L2-L3 y colección líquida de 2,5cm en psoas izquierdo (fig. 1). Los hemocultivos, la serología frente a Brucella y el test de tuberculina fueron negativos. Se efectuó punción percutánea del absceso paravertebral siendo negativa la tinción de Gram y auramina, así como el cultivo para aerobios, anaerobios y la PCR panbacteriana y específica frente M. tuberculosis. En medio de Sabouraud se aisló al cuarto día un hongo filamentoso identificado como A. fumigatus complex. Con el fin de descartar una posible contaminación de la muestra se solicitó galactomanano sérico que fue positivo en dos determinaciones consecutivas (3,6 y 3,2ng/ml, respectivamente). Aunque la radiografía de tórax al ingreso era normal, se efectuó una TC torácica que no mostró datos sugerentes de aspergilosis pulmonar. Se pautó tratamiento con voriconazol oral (4mg/kg/12 horas) permaneciendo el paciente estable hasta dos semanas más tarde en que presentó de forma brusca hipotensión e insuficiencia respiratoria, observándose en la TC de tórax infiltrados pulmonares bilaterales. Se inició terapia vasoactiva, ventilación mecánica y antibióticos de amplio espectro, falleciendo un día más tarde en situación de fracaso multiorgánico secundario a neumonía nosocomial bacteriana; en el cultivo de muestras respiratorias obtenidas tras la intubación se aisló Haemophilus influenzae. La necropsia mostró signos de cirrosis hepática con varices esofágicas y esplenomegalia, broncopatía crónica y bronconeumonía con membranas hialinas difusas (síndrome de distress respiratorio). A nivel de columna lumbar se evidenció espondilitis crónica de L2-L3 con focos agudos residuales, pero no se observaron datos histológicos de aspergilosis activa.
Aspergillus sp. es un hongo filamentoso saprofito de distribución universal con más de 300 especies conocidas, de las que solo algunas son patógenas para el hombre como A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A terreus1. La puerta de entrada suele ser inhalatoria y puede provocar afectación superficial o enfermedad invasiva, sobre todo en individuos inmunodeprimidos. Aspergillus sp. es la causa más frecuente de osteomielitis fúngica siendo la columna vertebral la estructura implicada con mayor frecuencia2. En inmunocompetentes, la aspergilosis osteoarticular suele ser una infección iatrogénica, secundaria a inoculación directa de esporas durante procedimientos invasivos locales o cirugía3,4. En nuestro caso, a pesar de no haberse documentado aspergilosis pulmonar y dado que el paciente no había sido sometido a procedimientos endoscópicos ni manipulaciones sobre columna lumbar, consideramos que, probablemente, la puerta de entrada fuera la vía respiratoria. La espondilitis lumbar es la localización más común3 y cursa clínicamente con dolor crónico inflamatorio, asociado a déficit neurológico focal en un 30% de los casos3,5, secundario a compresión o invasión directa medular. La presencia de fiebre, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda son inconstantes e inespecíficos4. El diagnóstico es difícil ya que requiere un alto grado de sospecha clínica y es frecuente confundir sus hallazgos radiológicos (destrucción de cuerpos vertebrales, extensión a estructuras paravertebrales y compresión radicular) con otras formas de espondilitis, como la tuberculosa6. En muchas ocasiones es necesaria la cirugía abierta para obtener muestras microbiológicas diagnósticas4,7, de ahí la importancia de las técnicas no basadas en cultivo como la detección de galactomanano sérico (que resultó positivo en nuestro caso), beta-D-glucano y PCR específica frente a Aspergillus4,8. En nuestro caso no existían antecedentes epidemiológicos, tratamiento inmunosupresor, puerta de entrada ni otros datos clínicos que permitieran sospechar el diagnóstico de aspergilosis vertebral, que se confirmó por cultivo de la colección paravertebral y determinación de galactomanano.
Debido a su rareza no existen guías clínicas estandarizadas para el tratamiento de la aspergilosis vertebral. La mayoría de autores consideran que el tratamiento debe incluir una combinación de antifúngicos de forma prolongada y cirugía precoz4,9, especialmente si existe compromiso neurológico2,5,7. El antifúngico óptimo no ha sido claramente definido, pero voriconazol, itraconazol y posaconazol son las mejores opciones terapéuticas9 dado que la anfotericina B tiene escasa penetración en tejido óseo y su toxicidad renal suele ser limitante. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda voriconazol como primera elección frente a anfotericina B en la aspergilosis invasora por su mayor eficacia y perfil de seguridad10. La duración óptima del tratamiento no está bien establecida pero debe ser prolongada (3-6 meses)10 y debe considerarse el tratamiento médico exclusivo en aquellos pacientes que por su mala situación clínica no sean candidatos a cirugía. El pronóstico de la aspergilosis vertebral es en general malo9 por su alta tasa de mortalidad e importante morbilidad asociada5.
En conclusión, la aspergilosis es una forma poco común de espondilitis que puede aparecer en pacientes con broncopatía crónica e inmunodepresión asociada a cirrosis. El diagnóstico es difícil y requiere con frecuencia de métodos invasivos. El voriconazol parece ser el fármaco más activo y se debe considerar el tratamiento quirúrgico de forma individualizada.
