Pasteurella multocida (P. multocida) es un cocobacilo gramnegativo que se encuentra entre la flora habitual de animales salvajes y domésticos1. Se ha visto frecuentemente relacionada con infecciones producidas por mordeduras o arañazos de perros y gatos. En la mayoría de los casos la infección permanece localizada en la zona de entrada, produciendo celulitis o abscesos, pero puede producirse osteomielitis, artritis séptica, y más raramente infección protésica2,3. La bacteriemia es infrecuente y existen casos de shock séptico4,5. Presentamos un caso de bacteriemia e infección de prótesis articular por P. multocida.
Mujer de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial y portadora de prótesis de cadera derecha y de ambas rodillas, que consultó por dolor, calor y rubor en la pierna derecha de 3 días de evolución asociado a fiebre. Refería un leve arañazo de gato en el tobillo la semana previa. Al examen físico destacaba fiebre de 39,4°C y signos inflamatorios en el miembro inferior derecho hasta la rodilla. Analíticamente mostraba leucocitosis de 12.000/ul (88% neutrófilos) y PCR 17,99mg/dl. Ante el diagnóstico de celulitis en posible relación con arañazo de gato, se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico, que se cambió por clindamicina por sospecha de reacción alérgica cutánea tras la primera dosis. Al día siguiente del ingreso la paciente presentó un nuevo pico febril de 38,5°C, con persistencia de neutrofilia, VSG 53mm y ascenso de la PCR hasta 40,37g/dl. Tres días después presentó empeoramiento de los signos inflamatorios en la rodilla derecha, por lo que se realizó artrocentesis, aislándose P. multocida tanto en el cultivo del exudado de la herida superficial como en las muestras de líquido articular, así como en los hemocultivos tomados al ingreso. Las serologías de Bartonella henselae y B. quintana fueron negativas. Ante estos hallazgos al quinto día de ingreso, se cambió el antibiótico por levofloxacino 500mg cada 12h y se realizó desbridamiento y limpieza de la prótesis infectada de forma inmediata. Se mantuvo antibioterapia endovenosa durante 14 días, y posteriormente vía oral durante 6 semanas. La paciente presentó evolución favorable clínica y de los datos de laboratorio, con hemograma normal, VSG 30mm y PCR 0,84g/dl en la analítica realizada tras finalizar el tratamiento antibiótico. Durante los 6 meses de seguimiento posterior se ha mantenido sin signos clínicos de recurrencia de la infección y con valores de VSG y PCR en rangos normales.
La infección de prótesis articular por P. multocida es una entidad poco frecuente. En la revisión realzada por Miranda et al. en 20133 se describieron tan solo 10 casos publicados en los últimos 15 años, la mayoría de los cuales ocurrieron de forma tardía tras el implante protésico por diseminación hematógena a través de un arañazo o mordedura de gato o perro. Tras esta revisión se han descrito 3 nuevos casos6–8, destacando uno de ellos por tratarse de una infección aguda tras el implante, por contaminación directa de la herida al ser lamida por un perro7. P. multocida se ha descrito también como agente causante de otras infecciones graves como neumonía, meningitis, endocarditis e infecciones intraabdominales9–12. La bacteriemia es relativamente infrecuente, aconteciendo entre el 25-50% de los pacientes con neumonía, meningitis y artritis séptica9,10. La mayoría de casos descritos son bacteriemias primarias, sin un foco evidente, aunque el antecedente de contacto con animales domésticos es casi constante, y entre las de origen conocido localizado destaca la infección de tejidos blandos tras mordedura de animal9. Aunque puede ocurrir en personas previamente sanas, es más habitual en pacientes con inmunounosupresión o enfermedades crónicas subyacentes4. Es excepcional que se produzcan cuadros de shock séptico y son pocos los casos publicados en la literatura4,5. La penicilina, las aminopenicilinas y otros derivados betalactámicos son de elección para el tratamiento de la bacteriemia y otras infecciones, considerándose alternativas adecuadas las fluoroquinolonas, tetraciclinas, cotrimoxazol y algunos macrólidos9.
El tratamiento de la infección protésica articular requiere combinar la terapia antibiótica con una estrategia quirúrgica adecuada en la mayoría de los casos13. El recambio protésico en 1 o 2 tiempos alcanza tasas de curación superiores al 80%, incluyendo pacientes con factores de pronóstico adverso14. La tasa de éxito del desbridamiento quirúrgico con retención de prótesis varía en diferentes estudios (2,8-100%), dependiendo de la selección de pacientes, los hallazgos microbiológicos, el tipo y duración de la terapia antimicrobiana, la definición de infección y de fracaso del tratamiento, así como la duración del seguimiento15. Diversos factores se han asociado al fracaso de esta estrategia quirúrgica, considerándose una alternativa razonable al recambio protésico en caso de que la infección sea aguda, el microorganismo esté identificado y sea sensible a antibioterapia oral, los antibióticos necesarios para el tratamiento sean bien tolerados por el paciente y los componentes protésicos no estén aflojados3,6. La duración del tratamiento antibiótico postintervención en los casos descritos en la literatura es muy variable. Debe mantenerse de 6 a 12 semanas, comprobando que los parámetros analíticos se normalizan3. Sin embargo, en 2006 se publicó el primer caso de infección recurrente de prótesis articular por una cepa de P. multocida sensible, a pesar de desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico durante 3 meses. Esto sugiere que aunque las especies bacterianas aisladas sean susceptibles a diversos antibióticos, su virulencia, que es potente en el caso de P. multocida, puede desempeñar un papel importante en el pronóstico y fracaso del tratamiento16.
En conclusión, en caso de infección protésica articular, bacteriemia y otras infecciones graves en pacientes que hayan tenido contacto con animales, en especial perros y gatos, debemos pensar en P. multocida como posible patógeno causante. Aunque frecuentemente afecta a pacientes con enfermedades crónicas e inmunodeprimidos, puede observarse también en personas sin enfermedades previas. La infección de prótesis articular requerirá generalmente tratamiento quirúrgico y antibiótico, siendo el desbridamiento quirúrgico con retención de la prótesis una estrategia razonable en casos seleccionados (fig. 1).
