Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años; como antecedentes personales no refiere alergias medicamentosas conocidas, presenta HTA e hipercolesterolemia en tratamiento médico. Exfumador (20cigarrillos/día), bebedor moderado y diagnosticado del síndrome del aceite de colza hace 20 años con gonartrosis bilateral como secuela. Como antecedentes epidemiológicos refiere ser trabajador de la metalurgia y tener un perro doméstico. No ha realizado viajes al extranjero ni otros antecedentes de interés. Diagnosticado hace 6 meses de adenocarcinoma de recto con metástasis hepáticas y pulmonares, ingresa en nuestro hospital para colocación de stent biliar debido a ictericia obstructiva. A las 24h después de la colocación del stent, el paciente comienza con fiebre de hasta 38°C, escalofríos y malestar general, sin otra sintomatología acompañante. A la exploración, el paciente presenta herida quirúrgica con discreto exudado, pero sin signos inflamatorios. El resto de la exploración está dentro de la normalidad. Se solicita analítica de control, hemocultivos (3 sets), TAC abdominal y se comprueba la funcionalidad del stent biliar. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam a dosis de 4,5g/6h i.v. La analítica muestra hemoglobina: 11,4; leucocitos: 16.540 (neutrófilos el 85% y linfocitos el 7,2%); plaquetas: 473.000; sodio: 141; potasio: 4,1; urea: 64; creatinina: 0,9; GOT: 14; GPT: 14; GGT: 257; LDH: 564; fosfatasa alcalina: 233; bilirrubina total: 0,8, y proteína C reactiva: 142. La TAC abdominal muestra colelitiasis, varias lesiones hepáticas compatibles con metástasis así como una colección subcapsular hepática y 3 colecciones líquidas peripancreáticas. Los hemocultivos se inoculan en botellas aerobias y anaerobias (VersaTrek®, Trek Diagnostic Systems, Inc.). A las 48h de incubación, 3/3 parejas de hemocultivos son positivas, y se procede a subcultivar en agar sangre y chocolate a 37°C y al 5% de atmósfera de CO2, así como a la realización de la tinción Gram; se observan bacilos gramnegativos. Para proceder a la identificación y al estudio de sensibilidad del microorganismo, se utiliza el sistema automatizado de microdilución en caldo Wider® (Fco. Soria Meguizo, España S. A.), que identifica este microorganismo como Salmonella typhi. El aislado es sensible a todos los betalactámicos, los aminoglucósidos, las quinolonas y el cotrimoxazol, por lo que se ajusta tratamiento antibiótico con levofloxacino (500mg/12h i.v.). En función de los resultados microbiológicos, se decide descartar el estado de portador biliar, por lo que se solicitan 3 coprocultivos. Las muestras fecales se siembran en agar MacConkey, agar Salmonella-Shigella y caldo Selenito de enriquecimiento, sin aislarse Salmonella en ninguno de ellos. Asimismo, se solicita ECO-cardio, que no muestra vegetaciones endocárdicas ni signos de afectación endovascular. Dada la situación clínica del paciente y el tamaño y la localización de las colecciones, se desestima el drenaje quirúrgico, se mantiene tratamiento antibiótico con levofloxacino y se realiza drenaje percutáneo de la colección subfrénica. El cultivo de ésta es negativo.
La TAC abdominal de control muestra colelitiasis, disminución de las colecciones peripancreáticas y desaparición de la colección subfrénica. Dada la buena evolución clinicorradiológica del paciente, no se decide intervención alguna, salvo completar tratamiento antibiótico con ciprofloxacino (400mg/8h v.o.) durante un mes.
Tres meses después acude con diarrea y fiebre de 4 días de evolución en situación de shock séptico. El paciente estaba recibiendo quimioterapia y radioterapia. Se inicia tratamiento antibiótico con meropenem+levofloxacino+metronidazol, pero fallece a las pocas horas. Los hemocultivos, el coprocultivo y la toxina de Clostridium difficile son negativos.
DiscusiónEn la actualidad, los stents metálicos biliares se presentan como la mejor opción para el tratamiento de la ictericia obstructiva de origen tumoral. En la mayoría de los pacientes se produce una mejoría franca tras el procedimiento. Las complicaciones son mínimas, destacan las colangitis y hasta un 25% presenta bacteriemias polimicrobianas; los enterococos son las bacterias más frecuentemente aisladas1. Por todo esto, se recomienda realizar profilaxis antibiótica antes del procedimiento2.
Por otro lado, la salmonelosis constituye un problema mayor de salud pública, especialmente en los países en vías de desarrollo. La Salmonella contiene más de 2.300 serotipos y cada serotipo tiene la capacidad de producir alguna de las 4 entidades clínicas: gastroenteritis, fiebre tifoidea, bacteriemia o estado de portador. La S. typhi tiene un reservorio humano y se transmite mediante vía fecal-oral a través del consumo de agua o alimentos manipulados por portadores o aguas residuales contaminadas3. Después de la ingestión, la S. typhi atraviesa la pared intestinal hacia los órganos del sistema mononuclear fagocítico y el torrente sanguíneo, y causa el cuadro clínico denominado fiebre tifoidea (fiebre, cefalea, alteraciones gastrointestinales, leucocitopenia y esplenomegalia). Hasta un 4% de los pacientes no tratados puede quedar con un estado de portador crónico asintomático y excretar Salmonella en heces durante más de un año, algunos incluso décadas. El estado de portador es más frecuente en personas con anormalidades de las vías biliares porque la Salmonella sobrevive en los cálculos biliares y estos pacientes tienen mayor riesgo de colecistitis. Los portadores crónicos tienen mayor riesgo de carcinoma de vesícula biliar y otras neoplasias gastrointestinales, esto puede ser debido a la inflamación crónica producida por la bacteria allí alojada4,5. El estado de portador crónico puede ser causante de la endemicidad y de los brotes de la enfermedad en una región. La verdadera incidencia de portadores es difícil de determinar puesto que la eliminación del bacilo en heces es intermitente, y se necesitan muchas determinaciones antes de excluir el estado de portador. La eliminación del estado de portador se logra de manera definitiva al realizar una colecistectomía6,7.
Las complicaciones después de un proceso infeccioso por S. typhi han disminuido con el desarrollo de los antimicrobianos, pero se han descrito abscesos hepáticos y esplénicos8,9, cuyo tratamiento de elección es la combinación de tratamiento antibiótico más drenaje percutáneo. El drenaje quirúrgico se intenta evitar puesto que el drenaje percutáneo guiado con TAC ha demostrado disminuir la morbimortalidad, es más seguro, eficaz, acorta el tiempo de estancia hospitalaria y preserva, en el caso del absceso esplénico, la viabilidad de este tejido dado su valor inmunológico5,9. Nuestro paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento combinado, como lo demostraron las pruebas de imagen con desaparición/disminución de las colecciones así como con el cultivo negativo de la colección drenada.
En nuestro caso, presuponemos que el paciente era portador crónico de S. typhi, puesto que además presentaba litiasis biliar como factor de riesgo predisponente, aunque nunca lo pudimos demostrar dado que todos los coprocultivos realizados fueron negativos. El paciente presentó el episodio de bacteriemia por S. typhi tras manipulación de la vía biliar para colocación de stent biliar. Muchos de los organismos que pueden colonizar el tubo digestivo se introducen por la vía biliar durante la cirugía, ya sea a través de la pared de la vesícula biliar durante la manipulación quirúrgica o durante la dilatación de la vía biliar obstruida, y las bacterias se introducen desde el duodeno6. Aunque a priori parece una asociación predecible, hemos realizado búsqueda en las bases bibliográficas médicas y no hemos encontrado ningún artículo que relacione las siguientes palabras: stent, bacteriemia y Salmonella, por lo que hemos considerado interesante documentar nuestra experiencia.
