Introducción
El flujo de personas de países de renta baja hacia los países con renta más elevada es cada vez mayor. En los últimos años nuestro país se ha convertido en receptor de inmigrantes y ello ha contribuido a nueva realidad social. La inmigración puede plantear retos de salud en materias como salud mental, salud maternoinfantil, la utilización y acceso a los servicios sanitarios, salud bucodental, vacunaciones, tuberculosis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/sida y otras enfermedades de transmisión sexual 1-3. En España, según el Plan Nacional contra el Sida, hasta junio del año 2003, los casos de sida en personas originarias de otros países (inmigrantes y no inmigrantes) representaban menos del 3% del total de casos de sida declarados 4. No obstante, con el flujo migratorio de personas, esta situación podría cambiar, como está ocurriendo con otras enfermedades cosmopolitas como la tuberculosis 2.
La influencia de las características socioeconómicas y étnicas en la epidemiología de la infección por el VIH se ha estudiado en cohortes de pacientes en Estados Unidos y en Europa 5,6. En nuestro entorno geográfico se han realizado algunos estudios descriptivos de la infección por el VIH en minorías étnicas 7,8 y se han analizado las características diferenciales del sida en inmigrantes respecto a la población autóctona 9. Ya que nos enfrentamos al fenómeno de la inmigración en el contexto de la epidemia de la infección por el VIH se ha planteado este estudio con el objeto de comparar las características clínicas y epidemiológicas de dicha epidemia en la población extranjera inmigrante y no inmigrante con respecto a los nacidos en el estado Español.
Métodos
Se incluyó a los pacientes extranjeros con infección por el VIH que acudieron a la primera visita a la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General Universitario de Elche entre el 1 de enero de 1998 y 31 de diciembre 2003. El hospital es el único centro de referencia de los pacientes con el VIH del área sanitaria del Baix Vinalopó en Elche (Alicante) que abarca una población de 243.011 habitantes y 13.998 inmigrantes empadronados en el año 2002. Se consideraron extranjeros inmigrantes a los pacientes nacidos en un país con una renta per capita inferior a la de España o en un país de la Unión Europea antes de la ampliación. Se consideraron extranjeros no inmigrantes a los enfermos nacidos en un país de la Unión Europea o con una renta per capita superior a la española. La información clínica y epidemiológica se obtuvo a partir de las historias clínicas. Las variables sociodemográficas, clínicas y microbiológicas se presentan a lo largo del texto. Consideramos que los pacientes conocían su infección por el VIH en la primera visita a la unidad, si ya habían sido diagnosticados previamente en otra área sanitaria. En caso de que hubiera sido diagnosticado previamente por un equipo de atención primaria y posteriormente remitido a nuestra unidad se consideró que el paciente no conocía su infección por el VIH. Se definió que los pacientes estaban "en seguimiento" si habían acudido a la consulta por última vez entre octubre de 2003 y abril de 2004. El cierre del estudio fue el 31 de marzo de 2004.
La causa de muerte se agrupó en cuatro categorías:
1.Debida a una enfermedad definitoria de sida.
2.Como consecuencia de otra enfermedad o complicación no incluida en la definición de sida.
3.Debida a una complicación de la medicación antirretroviral.
4.Muerte no relacionada con la infección por el VIH.
La mortalidad se calculó dividiendo el número de fallecimientos por el número de pacientes-año.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS (versión 11.0). Las variables categóricas se presentaron como proporciones y las cuantitativas como mediana y recorrido intercuartílico (RIC). Las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de Kruskal-Wallis, las variables categóricas mediante la ji cuadrado (χ 2) o prueba exacta de Fisher, y la tendencia de las variables categóricas mediante la χ 2 de tendencia. Para analizar la asociación entre las variables epidemiológicas, clínicas y analíticas en los pacientes inmigrantes se estimaron la odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un análisis de regresión logística múltiple (regresión logística binaria por multivariante). Se consideró significativa una p < 0,05.
Resultados
Desde enero de 1998 hasta diciembre de 2003 fueron atendidos en primera visita al hospital 659 pacientes con infección por el VIH de los cuales 618 (93,8%) eran nacionales, 30 (4,6%) extranjeros inmigrantes y 11 (1,7%) extranjeros no inmigrantes. La proporción de inmigrantes aumentó a lo largo del período de estudio del 1,6% en 1998-1999 al 4,7% en 2000-2001 y el 9,8% en 2002-2003 (χ 2 tendencias = 13,1; p < 0,001) (tabla 1). Sólo un caso era una infección por VIH-2.
De los 30 inmigrantes, 13 (43,3%) eran de América Latina y 12 (40%) de África subsahariana. El país con mayor número de casos fue Colombia con 8 pacientes (26,7%) (tabla 2). La mediana de tiempo de residencia de los inmigrantes en el Estado español fue de 17 meses (RIC: 9,5-36). La mitad de los pacientes estaban en situación irregular. Sólo 10 (33,3%) pacientes inmigrantes conocían su infección por el VIH antes de la primera visita al hospital, en cambio la mayoría (90,9%) de los extranjeros no inmigrantes ya sabían que estaban infectados (p = 0,001). De los africanos, sólo el 14,3% conocía su infección, de los latinoamericanos el 38,5% lo sabía, y de los europeos el 60% lo conocía (p = 0,002).
Cuando se compararon las variables epidemiológicas, destacaba una mayor proporción de mujeres en inmigrantes (36,7%) que en extranjeros no inmigrantes (27,3%) y nacionales (18,4%) (p = 0,04). La edad de los inmigrantes fue inferior a la de los extranjeros no inmigrantes y a la de los nacionales (p = 0,02) (tabla 3). La transmisión heterosexual como factor de riesgo de adquisición del VIH fue más común entre los inmigrantes que entre los extranjeros no inmigrantes y nacionales. La transmisión del VIH por contagio homosexual fue similar en extranjeros inmigrantes que en los no inmigrantes, pero más frecuente que en los nacionales (p = 0,008) (tabla 3).
En el mecanismo de adquisición de la infección por VIH se observaron diferencias según el área geográfica de procedencia; así, la transmisión por consumo de drogas era poco frecuente los pacientes de Latinoamérica (9,1%) y de África (14,4%) respecto a los de Europa (72,7%) (p = 0,01); la transmisión heterosexual fue menos común en los europeos (9,5%) que en los africanos (85,6%) (p = 0,001); en cambio la homosexual fue nula en africanos y muy frecuente (46%) en los latinoamericanos (tabla 3).
La proporción de pacientes que tenían en la primera visita un recuento de CD4 < 200 cél./μl fue significativamente superior en los inmigrantes extranjeros, que en los extranjeros no inmigrantes y nacionales (p = 0,04 y p = 0,007, respectivamente). En la primera visita no hubieron diferencias en el valor de la carga viral ni en el estadio de la infección entre los tres grupos (tabla 3).
En el análisis multivariado las variables epidemiológicas y analíticas relacionadas significativamente con los pacientes inmigrantes fueron: la transmisión heterosexual (OR: 19,1; IC 95%: 2,3-158) (p = 0,006), la cifra de CD4 < 200 cél./μl (OR: 4,1; IC 95%: 1,6-10,5) (p = 0,003) y la edad (OR: 0,91; IC del 95%: 0,86-0,96) (p = 0,001).
En la tabla 4 se describen las enfermedades definitorias de sida diagnosticadas en los primeros 6 meses desde la primera visita en los tres grupos de pacientes, entre los que no hubo diferencias significativas. Siete inmigrantes se presentaron con una enfermedad diagnostica de sida. Otro paciente presentó una enfermedad diagnóstica de sida en los 6 meses siguientes. Las principales enfermedades fueron tuberculosis (3 casos) y criptococosis (3 casos).
De los 659 pacientes atendidos, 310 habían acudido a revisión en los últimos 6 meses. La proporción de pacientes en seguimiento fue similar en los tres grupos, si bien la mediana de días en seguimiento de los inmigrantes fue inferior a la de los extranjeros y nacionales (p = 0,007). De todos los pacientes en seguimiento, 248 (80%) estaban en tratamiento antirretrovírico. El porcentaje de pacientes en tratamiento fue similar entre los inmigrantes extranjeros, extranjeros no inmigrantes y nacionales (tabla 5). De los 659 pacientes atendidos fallecieron 77 (11,7%): 1 de los 11 (9,9%) extranjeros no inmigrantes, 3 de los 30 (10%) inmigrantes y 73 de los 618 (11,8%) nacionales (tabla 5). La mortalidad de los inmigrantes fue de 2,5 por 1.000 pacientes-año, la de los extranjeros de 1,6 por 1.000 pacientes-año y la de los nacionales de 1,7 por 1.000 pacientes-año.
Discusión
En los últimos años la proporción de pacientes infectados por el VIH no nacidos en España es cada vez mayor y en algunas áreas suponen dos tercios del total de los pacientes en seguimiento 10. En el año 2003, el 12,3% de los pacientes con sida notificados en España eran extranjeros 11. En este estudio, los inmigrantes con infección por el VIH representan el 4,6% del total de los casos atendidos en un hospital general. Se ha observado una tendencia creciente de casos de sida en extranjeros 4,10,12. En este estudio la proporción de inmigrantes ha aumentado ya que ha descendido el número de casos en autóctonos, mientras que el número de casos en inmigrantes en los últimos dos períodos ha permanecido igual. La procedencia de los inmigrantes con infección por el VIH depende del área sanitaria estudiada. En áreas españolas, como en nuestra cohorte, predominan los originarios de América Latina y Caribe 9,13, seguidos de los procedentes de África subsahariana 4; mientras en Europa son mayoritariamente originarios de África 14,15.
En este trabajo los inmigrantes con infección por el VIH fueron generalmente más jóvenes que los pacientes nacionales y la prevalencia de mujeres fue mayor que la de la población autóctona, lo que coincide con otras cohortes españolas 9,13 y extranjeras 6,14.
Los mecanismos de transmisión del VIH en inmigrantes observados en este estudio concuerdan con la distribución de las vías de contagio en sus países de origen 4,16 y muestran una mayor prevalencia de transmisión heterosexual y homosexual que en la población autóctona 4,9,13. La vía de contagio de la infección difiere también según el país de origen de los inmigrantes 4, en los originarios de América Latina la principal vía de transmisión es la heterosexual, seguida de la homosexual, mientras que en africanos la transmisión es mayoritariamente heterosexual.
La detección de la mayor parte de los casos de infección por el VIH se produjo en los últimos 2 años y medio, lo que probablemente se debe a que la inmigración es un fenómeno reciente en nuestro país 16. El corto período de residencia de los inmigrantes en el Estado español en el momento del diagnóstico de la infección sugiere que la mayoría de los casos se adquirieron en su país de origen 16. No obstante, la elevada prevalencia de infección por el VIH en España supone también un riesgo evidente para la población inmigrante no infectada, que debe ser tenido en cuenta en las campañas de prevención de la enfermedad 7,15,16.
Con respecto a la evolución cabría esperar una prevalencia de pérdidas de seguimiento de los pacientes superior a la de la población autóctona, como sucede con otras enfermedades como la tuberculosis 2, pero en este trabajo no parece verse influida por el hecho de ser inmigrantes.
En estudios previos se ha comunicado un retraso en la asistencia de los inmigrantes infectados por el VIH con unos valores de linfocitos CD4 inferiores a los de los pacientes autóctonos 6,14, situación que también se recoge en esta serie. Sin embargo, esto no se relaciona con una evolución más rápida a sida en los pacientes inmigrantes infectados por el VIH 6,14, a diferencia de lo observado en cohortes europeas recientes 14. Por desgracia las características del registro de la información en nuestra cohorte no ha permitido analizar la evolución a sida a más de 6 meses.
Clásicamente diferentes estudios han puesto de manifiesto desigualdades en salud en relación con la situación social 6,15. En algunos estudios realizados en otros países se ha observado que el acceso al tratamiento antirretroviral de los inmigrantes es inferior al de la población autóctona 17. Sin embargo, en nuestra cohorte al igual que en otras cohortes europeas 14, no se han encontrado diferencias en el uso del tratamiento antirretroviral entre los distintos grupos analizados, lo que probablemente tiene que ver con la universalización de la asistencia sanitaria y la fácil accesibilidad al tratamiento antirretroviral para todos los residentes en el Estado español.
La principal limitación de este trabajo es el reducido número de pacientes extranjeros inmigrantes y puede que los enfermos estudiados en nuestro entorno no sean representativos de la población inmigrante residente en otras áreas geográficas.
En conclusión, este estudio ofrece información sobre las características de la población inmigrante infectada por el VIH en una cohorte del Levante español. Destaca lo que parece un aumento en la proporción de personas infectadas originarias de países distintos de España. La epidemiología de la infección en los extranjeros no inmigrantes se parece a la de los pacientes nacidos en España, pero los pacientes inmigrantes son más jóvenes, hay mayor porcentaje de mujeres y tienen como principal vía de contagio la transmisión sexual.
Agradecimientos
Queremos agradecer a D. Alberto Amador, del Plan del Sida de la Comunidad Valenciana por facilitarnos información epidemiológica de los pacientes de la cohorte.
Este trabajo ha sido financiado en parte por la Red Temática Cooperativa de Investigación en Sida (Red de Grupos 173, RIS) del FISss.
