Los rotavirus son una causa importante de gastroenteritis aguda en niños1. La incidencia en personas mayores es muy baja, pero ocasionalmente surgen brotes entre adultos2. Estos virus se caracterizan por poseer un genoma de ácido ribonucléico (ARN) de doble cadena cubierto por una cápside formada por 3 capas3. La capa interna contiene las proteínas VP1, VP2 y VP3. La capa media contiene la proteína VP63, que determina la reactividad antigénica en la que se basa la clasificación de estos virus en 7 grupos (A-G)4. Si bien los rotavirus de los grupos A, B y C pueden infectar a humanos, el virus del grupo A3 causa la mayoría de los casos de infección. La capa externa de la cápside contiene las proteínas VP7 y VP4 que dan lugar a una respuesta inmune del huésped5, esto permite subclasificar a los rotavirus del grupo A en 2 sistemas complementarios de serotipado y genotipado (serotipos y genotipos G mediante proteína VP7 y serotipos y genotipos P mediante proteína VP4). En esta clasificación, el genotipo G se expresa por la letra G seguida del número correspondiente. En el caso del genotipo P, se utiliza el número de genotipo entre corchetes. Pese a que la cifra teórica de posibles combinaciones G y P es muy elevada, sólo un número reducido de tipos posee interés clínico6. Aunque las características de las gastroenteritis por rotavirus en España han sido bien descritas en niños7, la información disponible sobre brotes en adultos es escasa. El objetivo de este trabajo es describir el estudio epidemiológico y la caracterización molecular de un brote de gastroenteritis por rotavirus G9P[8] en una residencia de personas mayores de la Comunidad de Madrid.
Materiales y métodosEl día 26 de noviembre de 2005, el servicio médico de una residencia de personas mayores de la Comunidad de Madrid notificó la aparición de varios casos de diarrea acuosa acompañada ocasionalmente de vómitos y de fiebre entre los residentes. Ante esta notificación, entre los días 29 y 30 se realizó una encuesta epidemiológica y se recogió información sobre antecedentes recientes, duración de la sintomatología, tipo de habitación (simple o compartida), índice de Katz (grado de dependencia) y datos referentes al consumo de alimentos. Asimismo, se efectuó una visita para conocer las características particulares del centro y se recomendó la administración inmediata de medidas preventivas orientadas a intensificar la higiene personal y a limitar el contacto entre los enfermos y el resto de los residentes. Se definió como caso a toda persona (residente o trabajador) que hubiera presentado diarrea o vómitos acompañados o no de otros síntomas, desde los 3 días previos a la notificación hasta la aparición del último caso (6 de diciembre). No se lograron recuperar para su estudio microbiológico muestras de los alimentos incluidos en los menús durante esas fechas. Se obtuvieron 8 muestras de heces de 8 sujetos. La investigación de Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp. se efectuó mediante coprocultivo estándar. La determinación del antígeno de rotavirus y de otros virus entéricos (norovirus, adenovirus y astrovirus) se realizó mediante técnicas ELISA específicas (IDEIA rotavirus, IDEIA NLV adenovirus e IDEIA astrovirus; Dako Ltd, Ely UK). La confirmación de los resultados positivos para rotavirus se llevó a cabo mediante reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) y se utilizaron cebadores específicos para la proteína VP6. La extracción del ARN se realizó por el método de isotiocianato de guanidina7. La identificación del genotipo se efectuó mediante RT-PCR empleando iniciadores tipo específicos para el tipo G (proteína VP7) y para el tipo P (proteína VP4). Los amplicones se caracterizaron genéticamente por secuenciación. El análisis de datos moleculares se llevó a cabo usando el programa Clustal para alineación múltiple. Para el estudio filogenético, se usaron los métodos de matriz de distancias neighbor-joining y de máxima parsimonia7. En el análisis de los datos clínicos y epidemiológicos, se utilizó el programa Stata 8.2 para Windows®.
ResultadosEn el momento del brote, la residencia disponía de 153 plazas y 91 personas trabajaban allí. El número total de afectados fueron 37 personas (36 residentes y un trabajador [tasa de ataque global del 15,2%, tasa de ataque entre residentes del 23,5% y tasa de ataque entre trabajadores del 1,1%]). Tres sujetos, todos residentes (el 8,1% de los enfermos), requirieron ingreso hospitalario. Un residente presentó deshidratación grave y falleció por descompensación de una insuficiencia cardíaca previa. En la encuesta realizada el 30 de noviembre, se obtuvo información de 28 enfermos (todos los que habían aparecido hasta esa fecha) y de 75 individuos asintomáticos. La mediana de edad de los afectados encuestados fue de 83,7 años (rango de 28 a 93 años). El 79% de los enfermos encuestados eran mujeres (sin diferencias significativas por sexo). La tabla 1 expone los rasgos clínicos más relevantes recogidos entre estos sujetos. Algunos síntomas (como malestar general, dolor abdominal y cefalea) y ciertos signos (como febrícula o fiebre) no se pudieron observar en la totalidad de sujetos encuestados por problemas de comunicación (demencia) o por falta de colaboración (agitación). La duración de los síntomas en estos enfermos tuvo una mediana de 2 días. Con posterioridad a la conclusión de la encuesta, se detectaron los 9 casos restantes (que se consideraron afectados por presentar una clínica compatible con la definición del caso, pero de los que no se recogió información sistemática sobre la sintomatología). El brote se prolongó durante 11 días (entre el 26 de noviembre y el 6 de diciembre) con un pico máximo el 27 de noviembre. Si se estima un período de incubación de entre 24 y 72 h, la exposición inicial correspondería desde el 23 hasta el 25 de noviembre. La figura 1 muestra la curva epidémica y la distribución de casos por plantas. Al analizar los casos en función del tipo de comedor utilizado, se apreciaron diferencias significativas (test exacto de Fisher, p = 0,002), con una mayor tasa de ataque entre los residentes que acudían al comedor de la segunda planta (tasa de ataque del 42%) o que acudían al comedor principal de la planta baja (tasa de ataque del 27%). No se detectó ningún caso en los residentes que comían en su propia habitación. No se observaron diferencias significativas en lo referente al consumo de los menús servidos en los 3 días previos al inicio del brote (potencia estadística para detectar un odds ratio [OR] mayor o igual a 4 para los diversos alimentos del 20,4 al 69,2% y del 85,2% en lo referente a la dieta triturada). Tampoco se observaron diferencias significativas en relación con la incontinencia de esfínteres, ni con la dependencia para el uso del baño, ni con la capacidad para vestirse o alimentarse por sí mismos (potencia estadística para detectar un OR mayor o igual a 4 del 73,5 al 85,42%). En 6 de las 8 muestras de heces de sujetos distintos, se detectó el antígeno de rotavirus mediante técnica ELISA. El coprocultivo bacteriano y las determinaciones antigénicas de norovirus, astrovirus y adenovirus aportaron resultados negativos. Sólo se dispuso de 4 muestras para su estudio por RT-PCR. En 4 de las muestras positivas mediante técnica ELISA disponibles para RT-PCR, se amplificó el ARN de rotavirus. La tipificación mediante amplificadores específicos demostró que las 4 cepas correspondían al genotipo G9P[8].
Figura 1. Curva epidémica y distribución de casos por plantas.
Tabla 1. Frecuencia de síntomas clínicos entre los enfermos encuestados
| Síntomas | Casos sintomáticos entre los enfermos encuestados (%) |
| Diarrea | 27/28 (96,4) |
| Malestar general | 9/25 (36,0) |
| Dolor abdominal | 9/26 (34,6) |
| Náuseas | 8/28 (28,6) |
| Vómitos | 7/28 (25,0) |
| Cefalea | 6/25 (24,0) |
| Febrícula | 2/27 (7,4) |
| Fiebre | 1/27 (3,7) |
Discusión
En el período de 2000 a 2004, la incidencia anual media de infecciones por rotavirus entre menores de 5 años en España fue de 1.186,5 casos cada 100.000 habitantes (con una tasa de hospitalización de 480 casos cada 100.000 habitantes)1. Sin embargo, los individuos adultos generalmente se encuentran protegidos frente a rotavirus y raramente experimentan procesos diarreicos. Se ha indicado que la primoinfección (frecuentemente en la infancia) induce una respuesta homotípica (frente a un determinado genotipo y serotipo) con posteriores respuestas heterotípicas (reacciones cruzadas con otros genotipos y serotipos) en infecciones subsiguientes4. No obstante, de manera similar a lo que ocurre con otros virus ARN, en la evolución de los rotavirus pueden generarse cepas nuevas que se seleccionan mediante la evasión a la respuesta inmune. Históricamente, 4 tipos G (G1, G2, G3 y G4) han agrupado a la gran mayoría de los casos humanos. Sin embargo, recientemente han emergido en diferentes países variantes nuevas (como G9), que han planteado cambios en la epidemiología de estas infecciones6–8. Este genotipo ha sido el predominante en España en niños durante los últimos años7. El brote aquí descrito afectó a individuos adultos (ancianos y un trabajador sanitario). La pendiente de la curva epidémica (inicio brusco y caída lenta) sugiere la exposición a una fuente común seguida de una transmisión persona a persona. La eliminación de rotavirus, que puede prolongarse durante semanas tras la infección aguda9, favorece la difusión interpersonal. La aparición de este brote entre individuos que muy posiblemente habrían estado sometidos a múltiples contactos con rotavirus durante su vida debido a su edad indica una pérdida de inmunidad en ancianos9 o una carencia de protección frente a un genotipo emergente, como el G9P[8]10.
Autor para correspondencia.
Juan Carlos Sanz
Dirección: juan.sanz@salud.madrid.org
