Sr. Editor: En la actualidad el tratamiento de la hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes con coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se realiza con interferón (IFN) pegila do y ribavirina. Esta combinación de fármacos tiene una amplia serie de efectos adversos similar en pacientes coinfectados y monoinfectados1 que limita su prescripción en muchos casos y compromete el cumplimiento del tratamiento en otros2,3. Los efectos secundarios más frecuentes del IFN son el síndrome seudogripal (30-40%), astenia, anorexia, alteración gastrointestinal (30%) con náuseas, diarrea o dolor abdominal; manifestaciones neuropsiquiátricas (30%) como depresión, alteración del ánimo, insomnio o dificultad de concentración; hematológicas, como anemia o trombopenia en distintos grados, o dermatológicas, como alopecia o exantema cutáneo4,5. Entre los efectos secundarios menos frecuentes se ha publicado la aparición de diabetes mellitus (DM)6. Presentamos dos casos que se inician con DM durante el tratamiento con IFN pegilado y ribavirina.
El primer caso es un varón de 44 años, con VIH estadio CDC-B3, en tratamiento antirretroviral con lamivudina (300 mg cada 24 h por vía oral), didanosina (250 mg cada 24 h por vía oral) y efavirenz (600 mg cada 24 h por vía oral), con hepatopatía crónica VHC (genotipo 3), por lo que se inicia tratamiento con IFN-α -2a pegilado (180 μg semanal por vía subcutánea) y ribavirina (1.000 mg al día por vía oral). A los 5 meses consulta por cuadro de miopía de aparición súbita, malestar general, hiporexia, pérdida de peso, poliuria y polidipsia de 2 semanas de evolución. En la analítica realizada presenta acidosis metabólica, glucosa 337 mg/dl, hemoglobina glucosilada (HbA1c) 10,9%, glucosuria, cetonuria y los siguientes marcadores de autoinmunidad pancreática: anti-GAD positivo y anti-IA2 y anti-IAA negativos. Es diagnosticado de cetoacidosis diabética, tratado con insulina y se procede a la suspensión del IFN y la ribavirina. No existen antecedentes familiares de DM. A los 6 meses el paciente continúa precisando insulina.
En el segundo caso, un varón de 42 años, con VIH estadio CDC-C3, en tratamiento antirretroviral con estavudina (40 mg cada 12 h por vía oral), lamivudina (300 mg cada 24 h por vía oral) y lopinavir/ritonavir (2 comprimidos cada 12 h por vía oral), con hepatopatía crónica VHC (genotipo 4), por lo que inicia tratamiento con IFN-a-2a pegilado (360 μ g semanales por vía subcutánea en uso compasivo por ser no respondedor previo) y ribavirina (1.200 mg al día por vía oral). Al mes comienza con cuadro de malestar general y mareo. Se realiza analítica, en la que se detecta una glucosa de 493 mg/dl, HbA1c 6,4% y marcadores de autoinmunidad pancreática negativos. Existe antecedente materno de DM tipo 2. Se suspende el tratamiento con IFN y ribavirina y se inicia tratamiento con antidiabéticos orales, hasta presentar buen control de la glucemia.
Los primeros casos publicados de inicio de DM tras comenzar el tratamiento con IFN datan de 19927. Desde entonces han aparecido periódicamente casos en distintas publicaciones sin que se haya llegado a una explicación etiopatogénica de la aparición de la diabetes8. Hay quienes sostienen que la DM es debida al IFN, que podría destruir las células beta del páncreas o estimular las hormonas contrarre guladoras de la glucosa9, y hay quienes creen que tiene que ver con la predisposición genética y la enfermedad hepática crónica7, que podría inducir resistencia a la insulina9. Se describen tanto DM-1 como DM-2. En la revisión realizada por Fabris et al7 se describe que el período de latencia entre el inicio de tratamiento y la aparición de la clínica es amplio, de 10 días a 4 años. La instauración suele ser brusca, como en nuestro caso, y con cifras altas de HbA1c. Se propone investigar basalmente la presencia de marcadores de autoinmunidad pancreática para definir el riesgo de desarrollar DM, así como informar a los pacientes de dicho riesgo, aunque la asociación no es clara. En los casos publicados hasta el momento, el número de pacientes en los que. tras la retirada del tratamiento, desaparecía la DM es bajo.
La frecuencia de aparición de DM durante el tratamiento con IFN se ha estimado que es menor del 1%, aunque Schreuder et al10 en 2006 presentaron una serie con una incidencia de alteración de la concentración de glucosa en plasma del 5,3%, aunque sólo el 1,3% presentaron síntomas cardinales de DM. Estos 2 pacientes son los dos únicos casos de DM de los 110 pacientes coinfectados tratados en nuestro servicio, lo que supone una incidencia de DM del 1,88%, más elevada que los datos disponibles hasta ahora. Consideramos que la incidencia puede ser mayor de lo publicado y que hay que tenerlo en cuenta en el seguimiento de los pacientes.
