El virus chikungunya (CHIKV) es un claro ejemplo de patógeno emergente, como demuestran los importantes brotes que ha ocasionado en los últimos años en algunas islas del Océano Índico, en el subcontinente indio y en Italia. La aparición de un brote autóctono en Europa ha demostrado el acierto de las autoridades sanitarias internacionales en su preocupación ante la posibilidad de introducción y asentamiento de este arbovirus en países de clima templado en los que circulan los vectores apropiados.
MétodosSe ha estudiado a 308 pacientes con sintomatología similar a la causada por la infección por este virus desarrollada durante la estancia o tras el regreso de una zona endémica. Se han buscado, mediante herramientas moleculares y/o serológicas, pruebas de infección por CHIKV.
ResultadosSe han diagnosticado 29 casos positivos. Las herramientas moleculares y serológicas son complementarias. Las técnicas moleculares son las que han generado resultados positivos en los inicios de la sintomatología y las técnicas serológicas son las que lo hacen en muestras con un mayor tiempo de evolución.
ConclusiónSe han detectado los primeros casos de infección por CHIKV en viajeros españoles. En España se cuenta con los medios necesarios para el correcto diagnóstico de la infección por este virus.
The chikungunya virus is a clear example of an emergent pathogen, as demonstrated by the important outbreaks reported in recent years on some islands in the Indian Ocean, on the Indian subcontinent, and in Italy. The autochthonous outbreak that took place in Europe has shown that the international health authorities were right in their concern about the possibility that this arbovirus could become established in countries with a temperate climate where the appropriate vectors circulate.
MethodsA total of 308 patients were studied to investigate symptoms consistent with infection by this virus occurring during their stay in, or after their return from, an endemic area. Molecular and/or serological methods were used to seek evidence of infection by chikungunya virus.
ResultsTwenty-nine positive cases were diagnosed. The molecular and serological tools are complementary: molecular technology generated positive results at the onset of symptoms and serology provided positive testing in samples with a longer evolution time.
ConclusionThe first cases of infection by chikungunya virus in Spanish travelers have been detected. The tools necessary for correct diagnosis of infection by this virus are available in our country.
El interés suscitado por el virus chikungunya (CHIKV) en los últimos años se ha debido, entre otras causas, al aumento del número y a la dimensión de algunos de los brotes que ha ocasionado. En la región del Índico Occidental produjo una situación epidémica grave, especialmente en la isla de Reunión, donde llegó a afectar a más de un tercio de la población (244.000 casos)1, con el pico de mayor actividad entre enero y febrero de 2006. Poco después, el CHIKV resurgió en el subcontinente indio después de 32 años2. La Organización Mundial de la Salud reconoció más de 1,38 millones de casos en 2006 y 56.365 casos sospechosos en 2007 (URL: http://www.searo.who.int/en/Section10/Section2246_13975.htm). Esta reaparición ha hecho que las autoridades sanitarias europeas manifestaran su preocupación ante la posible introducción del virus a través de viajeros infectados en fase aguda de viremia en aquellos países donde el mosquito vector estuviera presente, y han aconsejado la puesta en marcha de sistemas de vigilancia y detección3. Entre el 1 de abril de 2005 y el 28 de febrero de 2006 se identificaron 307 casos importados de infección por CHIKV en Francia4. También se declararon casos en otros países europeos, como Alemania, Suiza, Noruega e Italia5 o en Estados Unidos6. Esta hipotética introducción del virus en países desarrollados se hizo realidad en Italia en agosto de 2007 con más de 200 personas afectadas7. El caso índice fue un viajero enfermo procedente de la India, que llegó a una zona colonizada por uno de los mosquitos que más eficazmente transmiten la enfermedad, el llamado mosquito tigre (Aedes albopictus), de origen asiático.
El CHIKV es un alfavirus que puede producir cuadros febriles acompañados de erupciones cutáneas y dolores articulares, en ocasiones incapacitantes y de larga duración8. Lo transmiten mosquitos del género Aedes. La expansión de A. albopictus así como el grado de viremia que este virus alcanza en el huésped humano son 2 de los factores causales de la aparición o reaparición del virus en diversas partes del mundo.
En España, el vector se halla presente, al menos, desde el año 20049 cuando se detectó por primera vez en Sant Cugat del Vallés (Barcelona). En la actualidad se ha expandido y se ha detectado también en otros puntos de Cataluña y, ocasionalmente, en Orihuela10. La necesidad de realizar un correcto diagnóstico de los viajeros que llegan a España, así como la posibilidad del establecimiento de ciclos autóctonos, ha hecho que en el Centro Nacional de Microbiología (CNM) se acelerara la puesta a punto de las herramientas diagnósticas. Así se han estudiado casos con sintomatología febril o con dolores articulares compatibles con la infección por CHIKV recibidos en 2006 y 2007, todos éstos en viajeros (inmigrantes, turistas, etc.) procedentes de zonas endémicas.
MétodosSe estudiaron muestras de suero y de sangre de 308 pacientes (87 pacientes en el año 2006 y 221 pacientes en el año 2007), remitidas al CNM, que cumplían los criterios clínicos y epidemiológicos para considerarse como casos sospechosos (fiebre o dolores articulares tras visitar una zona endémica). Se realizaron detección molecular del ácido nucleico del virus (en las muestras agudas) y/o ensayos serológicos (en las muestras agudas, convalecientes y de seguimiento). Para este estudio y con el fin de no perder ningún resultado positivo, se consideraron muestras agudas a aquellas muestras con una evolución menor a un mes desde el inicio de los síntomas y convalecientes a las que tuvieron una evolución mayor; las muestras de seguimiento fueron aquellas obtenidas subsiguientemente. Los tiempos de evolución de las muestras se proporcionaron en la ficha clínica.
El diagnóstico molecular se realizó mediante la utilización de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) anidada genérica en el gen NSP411. Los resultados se confirmaron con una PCR específica en el gen ENV en formato semianidado12.
Las primeras muestras recibidas entre febrero y agosto de 2006 se diagnosticaron en el Instituto Pasteur de Lyon, Francia, mediante test caseros de la técnica de radioinmunoanálisis (ELISA) de captura de inmunoglobulina M (IgM) y ELISA indirecto para inmunoglobulina G (IgG) en sueros inactivados, según describen Murgue et al13. Para cada muestra analizada, se calculó la densidad óptica (DO) neta: se restó el valor de la DO de los pocillos con control de antígeno de aquéllos con antígeno específico. Los valores por encima del punto de corte, definido como el valor medio de la DO de 3 sueros negativos más 3 desviaciones estándares, se consideraron positivos.
En el CNM se puso a punto un ensayo de inmunofluorescencia indirecta y se empleó como antígeno células Vero E6 infectadas con el aislado 1721 del virus, proporcionado por el Dr. Grandadam, del Instituto de Medicina Tropical del Ministerio de Defensa, Marsella (Francia). El cultivo de virus se llevó a cabo en el laboratorio de seguridad biológica 3 del CNM. A partir del año 2007 se utilizó un método equivalente (anti-chikungunya virus IIFT), producido por Euroimmun.
Para la determinación de IgM, las muestras se ensayaron diluidas 1:10 para IgG y a una dilución de 1:20 después de eliminar la IgG de la muestra a fin de evitar las posibles interferencias derivadas de la presencia del factor reumatoide e IgG específica.
ResultadosSe obtuvieron resultados positivos en 29 pacientes (tabla 1), un 9,4% de los pacientes estudiados (15 pacientes en 2006 y 14 pacientes en 2007). Casi la mitad de los casos positivos (14 casos, el 48,2%) procedían de India (7 casos en 2006 y 7 casos en 2007). En la región del Índico Occidental se infectaron 3 casos cada año, mientras que en la región del Golfo de Guinea 8 pacientes adquirieron la infección (en Guinea Ecuatorial 3 pacientes en 2006 y 2 pacientes en 2007, y en Camerún 2 pacientes en 2006 y un paciente en 2007) (fig. 1).
Algunas propiedades de las muestras de los casos estudiados
| PCR | IgG | IgM | Hospital | Origen | ||
| 1 | >30días | Pos | Nd | Nd | Clínic de Barcelona, Barcelona | Camerún |
| 240días | Pos | Neg | ||||
| 2 | 30días | Neg | Pos | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | Reunión |
| 90días | Pos | Pos | ||||
| 3 | 30días | Nd | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | Mauricio |
| 90días | Pos | Neg | ||||
| 4 | 30días | Nd | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | Mauricio |
| >30días | Pos | Pos | ||||
| 5 | 160días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | Camerún | |
| 6 | 30días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | India | |
| 7 | 30días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | Guinea Ecuatorial | |
| 8 | 110días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | Guinea Ecuatorial | |
| 540días | Pos | Neg | ||||
| 9 | 7días | Pos | Neg | Neg | Universitario, Valencia | India |
| 45días | Pos | Equi | ||||
| 10 | 4días | Pos | Neg | Neg | Carlos III, Madrid | India |
| >30días | Pos | Pos | ||||
| 11 | 30días | Neg | Pos | Pos | Marina Baixa, Alicante | India |
| 12 | 120días | Nd | Pos | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | India |
| 13 | 4días | Pos | Neg | Neg | Clínic de Barcelona, Barcelona | India |
| 120días | Pos | Neg | ||||
| 14 | 5días | – | Pos | Pos | Carlos Haya, Málaga | India |
| 50días | Pos | Pos | ||||
| 15 | 2días | Pos | Neg | Neg | General, Elche | Guinea Ecuatorial |
| 45días | Pos | Equi | ||||
| 1 | 365días | Pos | Equi | Clínic de Barcelona, Barcelona | Camerún | |
| 2 | 30días | Neg | Pos | Pos | Virgen del Rocío, Sevilla | Guinea Ecuatorial |
| 60días | Pos | Pos | ||||
| 90días | Pos | Neg | ||||
| 3 | 60días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | ||
| 4 | 60días | Pos | Pos | Institut Catalá de la Salut, Barcelona | Seychelles | |
| 5 | 90días | Pos | Pos | Complejo Hospitalario, Pontevedra | Madagascar | |
| 6 | 10días | Neg | Pos | Pos | Ramón y Cajal, Madrid | Seychelles |
| 7 | 210días | Pos | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | Guinea Ecuatorial | |
| 8 | 45días | Pos | Pos | Son Dureta, Palma de Mayorca | India | |
| 9 | Ndías | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | India | |
| 10 | 28días | Pos | Pos | Carlos III, Madrid | India | |
| 118días | Pos | Neg | ||||
| 11 | 13días | Neg | Neg | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | India |
| 12 | 13días | Pos | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | India | |
| 13 | Nd | Pos | Pos | Clínic de Barcelona, Barcelona | India | |
| 14 | >21días | Pos | Pos | Cruces, Vizcaya | India |
Equi: Equívoco; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; Nd: No determinado; Neg: Negativo; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; Pos: Positivo.
El mayor número de casos positivos detectados correspondía a los casos enviados desde las comunidades autónomas de Madrid (10 casos) y Cataluña (9 casos).
En cuanto al diagnóstico microbiológico de CHIKV se constató que no se obtuvieron resultados positivos por PCR cuando el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la toma de la muestra era superior a 7 días. Por el contrario, en ese período sólo se obtuvo un caso con resultado positivo en la detección de la IgM. La detección de la IgM varió según los casos y tenía un rango de desaparición de 45 a 210 días. En cuanto al isotipo de la IgG, se detectó en muestras con evolución de 5 a 540 días (no se estudiaron muestras con más tiempo de evolución).
El primer caso de 2006 correspondía a un paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el que el genoma del virus pudo detectarse más de un mes después de la aparición de los síntomas de la enfermedad.
DiscusiónLos resultados presentados en este artículo corresponden a una serie de casos estudiados en la práctica asistencial del CNM, que aporta datos relevantes sobre la infección por CHIKV en viajeros españoles. Los primeros casos descritos de infección en viajeros en España14,15 están recogidos también en esta serie ya que en todos ellos el diagnóstico se realizó en el CNM, único centro del país en el que, hasta el momento y según el conocimiento de los autores de este artículo, se está realizando y que actúa como centro de referencia y diagnóstico primario de la infección en España.
Un aspecto importante del diagnóstico de la infección por CHIKV es el diagnóstico diferencial con virus del dengue en viajeros procedentes de áreas donde los 2 virus son endémicos, sin olvidar la gran similitud de la sintomatología que ambos producen. De igual manera, en el inicio de la enfermedad los síntomas observados son similares a los del paludismo, enfermedad con la que también hay que hacer el diagnóstico diferencial. De los 308 casos, en 218 casos se estudió también dengue o malaria. El 12,3% de los 218 casos estudiados presentó marcadores compatibles con infección aguda por el virus del dengue (IgM o PCR positiva) mientras que el 1,8% fue positivo en pruebas de PCR para la detección directa del plasmodio. El porcentaje de casos positivos, obtenidos en la serie analizada, frente a CHIKV (9,4%) fue similar al que se obtenía cuando era el virus del dengue el que se diagnosticó y superior al que se obtuvo al buscar infección por plasmodio mediante PCR. Obviamente esto no significa que el CHIKV deba considerarse un agente tan extendido y con una carga de enfermedad similar a la producida por patógenos de la importancia sanitaria de la malaria o del virus del dengue, pero sí pone de manifiesto la necesidad de considerar al CHIKV en el diagnóstico diferencial de viajeros con cuadros febriles inespecíficos y, por supuesto, con una sintomatología más demostrativa de infección por este virus que tengan, además, una historia epidemiológica compatible. En 2 casos se detectaron simultáneamente títulos altos (mayores de 1.280) de anticuerpos isotipo de la IgG frente al parásito y marcadores compatibles con infección reciente por dengue, y sólo en un caso se observaron a la vez anticuerpos frente a malaria con alto título y presencia de CHIKV. Para determinar si se trataba de coinfecciones se hubiera necesitado disponer de las historias clínicas detalladas. Las coinfecciones de CHIKV y malaria ya se han descrito previamente mediante la utilización de técnicas de detección directa12.
El hecho de que el mayor número de casos positivos fuera el de los viajeros provenientes de India puede deberse a varios factores. Uno de éstos se refiere a la intensa actividad del virus en esta región en el momento de la realización de este estudio. Por otro lado, hay que considerar que, de aquellos países en el área de distribución del virus de los que se tienen datos disponibles, la India es el más visitado por viajeros españoles (45.247 viajeros en 2005 frente a, por ejemplo, 9.682 en la isla Mauricio) (datos proporcionados por el Departamento de Estadísticas y Evaluación Económica del Turismo de la Organización Mundial del Turismo, URL: http://www.unwto.org/regional/europe/menu.htm). Estos datos no están disponibles para Guinea Ecuatorial o Camerún, sin embargo, destaca que, en la serie estudiada, el número de infecciones detectadas en viajeros procedentes de esta zona es tan alto como los procedentes de la India. Obviamente, para establecer comparaciones con significado epidemiológico se debe saber cuántos de los casos estudiados corresponden a turistas, cuántos a inmigrantes o el tiempo de estancia en los países mencionados con el fin de corregir posibles sesgos. La circulación de este virus en Guinea Ecuatorial se describió previamente12 en un trabajo en el que se demostraba la circulación del virus en 2006 (uno de los casos reflejados en el presente artículo), en 2002 y en 2003. En este estudio, al analizar 720 muestras de niños con enfermedad febril por PCR se detectó el virus en 8 muestras (1,1%). Se podría pensar que este porcentaje es mayor ya que se trataba de un estudio de detección molecular donde la ausencia de falsos negativos no podía excluirse, pero en cualquier caso es un porcentaje muy elevado. En otro país del Golfo de Guinea, Camerún, se vio que los mayores grados de seroprevalencia frente a diversos arbovirus correspondían a CHIKV y a otro alfavirus, el virus O’Nyong Nyong16. Por último, un trabajo realizado sobre cooperantes alemanes indica que la zona del Golfo de Guinea, así como en Tailandia, era donde se concentraba el mayor número de infecciones por el virus17. En esta serie destaca tanto el número de casos positivos provenientes de África Ecuatorial como la ausencia de casos de viajeros que han visitado el Sudeste asiático.
La PCR parece ser útil en muestras con una evolución inferior a 7 días mientras que posteriormente es la serología la herramienta que se utilizó y con la que se obtuvo el resultado positivo más temprano (a los 5 días) tras la aparición de los síntomas. Es también a partir de este tiempo cuando pudo detectarse el isotipo de la IgG. Esta evolución de los marcadores diagnósticos es ligeramente diferente a la que indican Panning et al18, que observaron detección positiva por serología en algunos casos a partir del primer día tras el inicio de la sintomatología. En este caso, la falta de observación de este fenómeno podía deberse al bajo número de casos estudiados con evolución menor de una semana.
Resultó de especial interés el primer caso de 2006, un individuo inmunodeprimido (infectado por VIH) con resultado positivo por PCR en una muestra tomada más de un mes tras la aparición de la sintomatología. Muy probablemente fue la propia inmunosupresión la que hizo que, en este caso, la viremia tuviera una duración no habitual en estas arbovirosis. En todos los casos en los que se pudo hacer serología en la muestra convaleciente o de seguimiento, los resultados fueron complementarios a los obtenidos mediante técnicas moleculares y se consiguió la confirmación de todos los resultados, por lo que se puede concluir que en el CNM se dispone de las capacidades necesarias para la correcta identificación de la infección por CHIKV.
En definitiva, como en otras arbovirosis, además de la información sobre el origen del viajero, resulta esencial conocer cuál es el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la toma de la muestra con el fin de realizar el correcto diagnóstico etiológico, datos que deberían estar recogidos de forma precisa en la ficha clínica para el óptimo procesamiento de las muestras de los pacientes. En conclusión, se puede resaltar el carácter complementario de las aproximaciones diagnósticas moleculares y serológicas actualmente disponibles en el CNM.
Los autores agradecen el excelente apoyo técnico de Noelia Reyes, Lourdes Hernández, María Angeles Bustillo, María José Malo y Teodora Minguito, y el apoyo de las doctoras Ximena Collao y Asia de la Loma.
La elaboración de este trabajo ha sido posible gracias a los datos que aportaron los microbiólogos y los clínicos de los diferentes hospitales, recogidos en la tabla 1, y Azucena Pernia, de la Oficina Mundial de Turismo (autorización UNWTO, 9284401408).
