Sr. Director: La diarrea crónica por protozoos como Cryptosporidium parvum e Isospora belli se contempla como una infección indicadora de sida desde 19831. Aunque se ha descrito una considerable variabilidad en el curso clínico de estas infecciones, la evolución crónica con recidivas era lo común en pacientes con serología positiva frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) muy inmunodeprimidos2. Presentamos varios casos en los que el tratamiento antirretroviral triple mediante la restauración del sistema inmunológico consiguió una evolución limitada en el tiempo.
Caso 1. Varón de 54 años, con infección por el VIH desconocida y heterosexual promiscuo. Estudiado por diarrea crónica, fue diagnosticado mediante estudio de heces de cryptosporidiosis intestinal. La cifra de CD4 inicial fue 20/ µ l y carga vírica de 170.000 copias/ml. La evolución fue favorable mediante tratamiento con paramomicina y AZT, 3TC e indinavir. Seis meses después presentaba carga vírica indetectable y CD4 240/ µ l.
Caso 2. Varón de 50 años, con infección por el VIH desconocida y heterosexual. Presentó tuberculosis pulmonar tratada recientemente. Estudiado por diarrea crónica, se aislaron quistes de C. parvun en heces. La cifra de CD4 inicial fue de 40 células/ µ l y carga vírica 150.000 copias/ml. Igualmente se instauró tratamiento con paramomicina y triple terapia con AZT, 3TC e indinavir y evolucionó hacia la curación. Las cifras de CD4 eran de 289/ µ l y carga vírica indetectable.
Caso 3. Varón de 32 años, ex usuario de drogas por vía parenteral, grupo C3, que ingresó 3 meses antes por diarrea de evolución crónica. Los estudios microbiológicos de las heces, así como las técnicas endoscópicas, fueron negativas, salvo la constatación de atrofia vellositaria sin microorganismos. Las cifras de CD4 eran de 134/ µ l y la carga vírica de 31.644 copias/ml. Se inició tratamiento con AZT, 3TC, e indinavir. Dos meses más tarde reingresó por igual sintomatología. En el estudio microbiológico de heces se constataron ooquistes de I. belli. Las cifras de CD4 en este momento eran de 240 células/ µ l y la carga vírica indetectable. Tras 10 días de tratamiento con pirimetamina 75 mg/día por intolerancia a cotrimoxazol, quedó asintomático y no presentó recidivas.
Caso 4. Varón de 43 años de edad con conducta de riesgo bisexual, que ingresó por diarrea de 4 meses de evolución sin productos patológicos y pérdida ponderal de 10 kg. El estudio microbiológico de las heces resultó negativo y mediante colonoscopia y biopsia de colon se identificó C. parvum. La cifra de CD4 fue de 4 células/ µ l y la carga vírica de 780.000 copias/ml. Se inició tratamiento con D4T, 3TC, indinavir, así como paramomicina. La clínica desapareció en 20 días y en 30 la carga vírica era indetectable.
La afectación del tracto gastrointestinal es frecuente a lo largo de la historia natural de los pacientes infectados por el VIH Entre el 30 y 60% de los pacientes en países desarrollados y entre el 60 y 90% de los países en vías de desarrollo presentaban este tipo de afectación en la era pretratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)3. En aquellos pacientes con afectación mediante protozoos como C. parvum e I. belli, la tendencia a la cronicidad junto con las recidivas era lo habitual. La consecuencia era la existencia de un síndrome consuntivo, que con frecuencia conducía al fallecimiento de los afectados per se o junto con otras complicaciones derivadas del estado inmunológico gravemente afectado. Timothy Flanigan4 concluyó hace años que aquellos pacientes con cifras inferiores a 200 células/ µ l presentaban un curso evolutivo hacia la cronicidad y sin tomatología más florida, mientras que cifras superiores facilitaban un curso autolimitado. En el caso de la infección por Cryptosporidium spp., ninguno de los antimicrobianos evaluados tanto in vitro como in vivo demostraron la erradicación de este microorganismo5. La administración de altas dosis de paramomicina consigue mejorar la sintomatología, pero las recaídas son frecuentes y, por tanto, indica sólo una respuesta parasitológica parcial6. El inicio de tratamientos antirretrovirales con la asociación de análogos de nucleósidos, junto a inhibidores de proteasa, han supuesto una modificación evidente del curso evolutivo de las diversas infecciones oportunistas en este tipo de pacientes. La recuperación del sistema inmunológico conduce a que procesos con comportamiento tradicional de cronicidad, evolucionen hacia la curación7. Presentamos 4 casos en los que en la era pre-TARGA, probablemente la evolución lógica hubiera sido hacia la emaciación y probablemente al fallecimiento. En la situación actual, mediante un tratamiento antirretroviral potente, consistente en la asociación de dos análogos de nucleósidos junto a un inhibidor de la proteasa, condicionó la supresión de la carga vírica, recuperación del sistema inmunológico y consolidó la mejoría clínica derivada del tratamiento específico antimicrobiano, evitando recidivas posteriores.
