A pesar de que la incidencia de gastroenteritis en los pacientes con infección por VIH que reciben tratamiento antirretroviral ha disminuido notablemente en los últimos años, la diarrea continua siendo la manifestación clínica más frecuente en los pacientes mal controlados1. Las bacterias enteropatógenas que se aislan más frecuentemente de heces de pacientes VIH son Salmonella, Shigella y Campylobacter, mientras otras como Aeromonas, Plesiomonas y Vibrio son menos comunes2. En la literatura hay pocos casos descritos en los que se haya aislado alguna especie de Vibrio de coprocultivos de pacientes VIH con diarrea de zonas no endémicas3–5. Vibrio fluvialis es una de las especies de vibrios halofílicos que se ha asociado con gastroenteritis aguda en humanos5. De acuerdo con la bibliografía consultada, presentamos el primer caso de gastroenteritis asociada con V. fluvialis en un país Europeo en un paciente con SIDA.
Varón homosexual de 27 años VIH positivo (CD4 basales: 67/ml; carga viral basal: 230.158copias/ml; categoría CDC: A3) que acudió a urgencias de nuestro hospital por presentar desde hacía tres días diarrea acuosa con 10–15 deposiciones/día, fiebre y dolor abdominal. La exploración física mostró deshidratación moderada y fiebre de 38,4°C. El paciente era de nacionalidad colombiana pero estaba viviendo en España desde hacía cuatro años. Aunque había sido diagnosticado de infección por VIH hacía 2 años, había iniciado terapia antirretroviral con tenofovir 245mg más emtricitabina 200mg, 1 comprimido/día, y efavirenz 600mg, 1 cápsula/día, desde hacía sólo un mes. También desde entonces recibía profilaxis primaria con cotrimoxazol 160/800mg, 1 comprimido 3 veces por semana. Al ingreso la carga viral del paciente fue de 3920copias/ml y el recuento de CD4 de 81células/ml.
Se recogió una muestra de heces para coprocultivo y estudio parasitológico. Para la detección de parásitos se utilizaron la técnica de concentración de Formol-Éter y una tinción de Ziehl-Neelsen modificada. Las heces se sembraron en agar tripticasa soja con 5% de sangre de cordero, agar MacConkey, agar Salmonella-Shigella, agar Preston modificado-CCDA, agar Aeromonas-Yersinia y caldo Selenito.
El examen parasitológico reveló la presencia de quistes de Giardia lamblia por lo que se inició tratamiento con metronidazol 500mg i.v./8h durante 7 días sin obtener mejoría. En el agar Aeromonas-Yersinia crecieron unas colonias de bacilos gram negativos curvos fermentadores de manitol y oxidasa positivos. Los sistemas automatizados BD Phoenix y Vitek-2 identificaron el aislamiento como V. fluvialis. La identificación fue confirmada por el laboratorio Progenie Molecular (Valencia) mediante PCR usando como diana el gen toxR de V. fluvialis. La detección de antígeno de toxina de C. difficile, rotavirus y adenovirus fue negativa y en el cultivo no creció ninguna otra bacteria enteropatógena. El aislado fue susceptible a amoxicilina-clavulánico, cefuroxima, cefotaxima, ciprofloxacino, aminoglucósidos, imipenem y cotrimoxazol; y resistente a ampicilina, cefoxitina y cefalotina. El paciente fue tratado con ciprofloxacino 200mg i.v./12h durante 5 días resolviéndose completamente el cuadro tras cuatro días desde el inicio del tratamiento. Ante el hallazgo del V. fluvialis se reinterrogó al paciente que reconoció haber consumido gambas poco cocinadas una semana antes del inicio de los síntomas.
Debido a que son pocos los casos descritos de diarrea por V. fluvialis, la epidemiología de esta infección no está bien definida. Algunos pacientes, como el de nuestro caso, presentan el antecedente de ingesta de marisco crudo o poco cocinado5,6, pero en otros casos7,8 no se ha podido implicar ningún factor de riesgo. Parece que los niños8,9, los pacientes con SIDA5, y los ancianos con alguna enfermedad de base6,7 son más vulnerables a este patógeno.
Vibrio spp ya se ha aislado de las heces de pacientes con SIDA y diarrea: Laughon et al3 encontraron Vibrio parahaemolyticus en varones homosexuales con SIDA; Caccamese et al4 describieron un caso de diarrea crónica por Vibrio alginolyticus en un hombre con infección por VIH; y Hodge et al5 comunicaron un caso de gastroenteritis aguda causado por V. fluvialis en un varón con SIDA.
Muchos casos de gastroenteritis asociada a vibrios no llegan a ser diagnosticados porque su crecimiento en los medios utilizados rutinariamente para el aislamiento de patógenos entéricos es irregular; y la mayoría de laboratorios de microbiología de zonas no endémicas no usan de rutina medios selectivos para recuperar estas bacterias10. Podría estar indicado incluir un agar selectivo en el coprocultivo de ciertos pacientes con determinados factores de riesgo epidemiológicos.
El espectro de las infecciones en pacientes con infección por el VIH en nuestro medio está ampliándose, patógenos poco comunes pueden llegar a no ser reconocidos. Este caso puede servir para advertir de este hecho.
