Sr. Editor:
La fiebre Q (FQ) es una zoonosis causada por Coxiella burnetii, bacteria gramnegativa que sigue una distribución mundial, por lo que resulta un proceso endémico1. La infección humana puede abarcar un amplio espectro de manifestaciones clínicas, desde la infección inaparente (sólo diagnosticable por pruebas serológicas) hasta cuadros con grave deterioro orgánico y potencialmente mortales2. Presentamos un caso cuya manifestación clínica principal fue un cuadro diarreico grave.
Varón de 53 años admitido en la Unidad de Medicina Interna por fiebre de unos 10 días de evolución y diarrea con afectación general. No refería alergias medicamentosas, enfermedades relevantes ni tratamientos habituales. Era bebedor de 2g de alcohol al día y fumador de 40 paquetes al año. Unos 10 a 12 días antes de su ingreso había comenzado con un cuadro de fiebre elevada (picos de hasta 39°C) y diarreas acuosas (entre 5 y 10 deposiciones al día) de escasa cuantía acompañadas de molestias abdominales de carácter cólico así como tendencia al sueño con estado confusional coincidente con la subida de la fiebre. En la exploración física se observó mal estado general, fiebre (temperatura axilar de 39,3°C) con sensación de enfermedad, ictericia conjuntival y sequedad de piel y mucosas. Estaba consciente y orientado, y no se apreciaron focalidad neurológica ni rigidez meníngea. Estaba taquipneico a 22rpm y la auscultación mostró disminución de ruido pulmonar en la base derecha; corazón rítmico y sin soplos a 120lpm; abdomen blando, depresible y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho; Murphy negativo; no se palpan masas ni megalias, y las extremidades estaban normales. Las pruebas complementarias mostraron hemoglobina de 11,5g/dl; conteo de leucocitos de 1,309×109/l (760 neutrófilos); conteo de plaquetas de 35×109/l; creatinina de 0,42mg/dl; iones normales; bilirrubina total de 4,50mg/dl y bilirrubina directa de 3,50mg/dl; aminotransferasa glutamicoxalacética de 56U/l; aminotransferasa glutámico pirúvica de 90U/l; fosfatasa alcalina de 456U/l; gammaglutamil transpeptidasa de 275U/l; proteínas totales de 6,2g/dl, y albúmina de 2,3g/dl. El proteinograma, el sedimento de orina, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales.
Ante la sospecha de sepsis de origen incierto, se inició tratamiento empírico con ceftriaxona y ciprofloxacino con mala evolución clínica, por lo que precisó ingreso en cuidados intensivos durante 48h. Posteriormente pasó de nuevo a planta de hospitalización donde persistió la diarrea y la fiebre, y apareció un exantema eritematoso en el tronco y las extremidades. Los hemocultivos, los coprocultivos (incluidos parásitos en heces) y los urocultivos repetidos resultan negativos. El anticuerpo antinuclear y los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos resultaron negativos. Las serolologías a Brucella, Salmonella, Legionella, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C, citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana y Yersinia también fueron negativas. Una primera determinación serológica a C. burnetii (inmunofluorescencia indirecta) resultó no concluyente con los títulos: el de inmunoglobulina G fase ii fue negativo y el de inmunoglobulina M fase ii fue de 1/20. Ante la negatividad de los resultados anteriores y la persistencia de la clínica, pasada una semana de tratamiento se modificó la pauta antibiótica y se inició tratamiento empírico con doxiciclina en dosis de 100mg cada 12h, aunque la fiebre aún se mantuvo en días posteriores. Se realizó una tomografía computarizada torácica y colonoscopia sin hallazgos. Se practicó una punción de médula ósea en la que se apreciaron granulomas en anillo, imagen no específica pero sí característica de la infección por C. burnetii. Ante estos hallazgos, se añadió rifampicina en dosis de 300mg/día (a los 7 días de haber iniciado tratamiento empírico con doxiciclina) y se repitió la serología a C. burnetii 2 semanas después de la primera determinación, cuyo título resultó inmunoglobulina G fase ii de 1/256 e inmunoglobulina M fase ii de 1/96. El paciente evolucionó favorablemente: desapareció la fiebre y la diarrea durante la semana posterior, se le dio de alta con este tratamiento de forma ambulatoria durante 2 semanas más y se revisó en consulta al mes, a los 6 y a los 12 meses del alta sin que presentara síntoma alguno o paso a cronicidad (confirmado serológicamente).
La FQ puede presentarse de 2 formas clínicas: aguda y crónica. La expresión clínica de la FQ de forma aguda puede adoptar fundamentalmente 3 patrones básicos (enfermedad febril no focalizada, forma febril con hepatitis y neumonía atípica)3, que en varias combinaciones agrupan una gran variedad de síntomas, como fiebre (entre el 88 y el 100%), astenia (entre el 97 y el 100%), tiritonas (entre el 68 y el 88%), cefalea (entre el 68 y el 98%), mialgias (entre el 47 y el 69%) y sólo aparece la diarrea y el eritema en el 5 al 20% de los casos4. En los últimos 20 años se han publicado muy pocos casos con esta forma de presentación de la FQ5,6,7. Para el diagnóstico de la infección por C. burnetii en nuestro paciente, además de los datos serológicos (en un principio no concluyentes), fue significativo el hallazgo histológico obtenido en la biopsia de médula ósea, y es que la respuesta inmune de la FQ está asociada a una reacción inflamatoria que da lugar a la formación de granulomas (los órganos más comúnmente afectados son pulmones, hígado, médula ósea y endocardio) que pueden ser de 3 tipos: con anillo de fibrina, con anillo de fibrina pero sin configuración en anillo típico e inespecíficos. Los granulomas con anillo de fibrina se ponen de manifiesto con mayor facilidad con el tricrómico de Masson y su hallazgo debe indicar fuertemente la posibilidad de una FQ, aunque también pueden observarse en otros procesos infecciosos, como toxoplasmosis, leishmaniasis, mononucleosis infecciosa o fiebre tifoidea8.
En cuanto al tratamiento, debido a la acidez natural del medio intracelular donde habitualmente está la C. burnetii, ha resultado difícil pero fundamental encontrar antimicrobianos eficaces para el tratamiento de la FQ, especialmente en el caso de la infección crónica, por lo que se han realizado numerosos estudios que intentan determinar su efectividad con resultados variables9. Esta dificultad reside en que la FQ da generalmente una sintomatología de leve a moderada, que se resuelve espontáneamente en 2 semanas; sólo un pequeño número de pacientes pasa a la cronicidad y a que la confirmación serológica suela estar disponible a las 2 o 3 semanas de iniciada la enfermedad4. El tratamiento empírico se recomienda en casos de enfermedad grave debido al posible retraso en el diagnóstico, ya que la instauración en los primeros días de la infección aguda parece acortar la sintomatología según diversos estudios3. El retraso en la resolución clínica, a pesar de un adecuado tratamiento como en nuestro caso, puede estar en relación con el inicio tardío de este tratamiento, con la no infrecuente aparición de fenómenos inmunológicos que podrían explicar algunas manifestaciones de la infección aguda, así como con resistencias a los antimicrobianos aún poco establecidos en los estudios realizados al respecto10 más que por el hecho de asociar rifampicina (su eficacia bactericida está claramente demostrada in vitro y en infecciones crónicas asociada a otros antimicrobianos).
Autor para correspondencia. carlosmihca@inicia.es
