El uso generalizado del tratamiento antirretroviral de gran actividad ha provocado una reducción de la morbimortalidad en los pacientes VIH-1+, pero en contrapartida se ha asistido a un incremento progresivo de otros tipos de trastornos, muchos de ellos de origen tóxico1.
Los estudios realizados con regímenes terapéuticos que incluyen tres inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido (ITIAN) han demostrado una actividad antiviral inferior cuando se comparan con tratamientos que incluyen dos ITIAN más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (ITINAN)2. Por ello, actualmente, es difícilmente justificable mantener un esquema terapéutico con tres ITIAN, en especial, si contiene zidovudina (AZT) ya que a la falta de eficacia de la pauta se une una toxicidad elevada de este fármaco, básicamente de causa mitocondrial (lipoatrofia por ejemplo)3–5. Por todo ello, nos planteamos la sustitución de AZT por nevirapina (NVP) en pautas de tres ITIAN y valorar la eficacia y seguridad de este cambio.
Se trata de un estudio prospectivo que incluía pacientes con infección VIH-1 de edad superior a 18 años y que estaban recibiendo tratamiento antirretroviral con abacavir (ABC)+ZDV+lamivudina (3TC) coformulados; presentaban una carga viral plasmática del VIH-1 < 50 copias/ml como mínimo los últimos 12 meses. Se obtuvo el consentimiento de los comités éticos implicados y de los pacientes. A todos los pacientes incluidos se les cambió de ZDV/ABC/3TC coformulados a NVP, administrada una vez al día, asociada a ABC/3TC coformulados. Los pacientes no debían haber fracasado previamente con ITINAN. Se realizó su seguimiento durante 6 meses con especial atención a la aparición de efectos secundarios debidos al cambio de tratamiento. La presencia de fallo virológico se definió como la determinación de dos medidas consecutivas de carga viral plasmática VIH-1 > 50 copias/ml.
Se incluyeron un total de 31 pacientes de los que 8 no se analizaron, 6 por no comenzar el nuevo tratamiento y dos por tener una carga viral mayor de 50 copias/ml en el momento del inicio del estudio. Por tanto, finalmente fueron evaluados 23 pacientes. Las características basales de los pacientes incluidos en el estudio se muestran en la tabla 1.
Características basales de los pacientes
| Características | Valor (n=23) |
| Edad, años (rango) | 45 (29-64) |
| Sexo masculino (%) | 15 (65%) |
| Categoría C CDC | 9 (39,1%) |
| VHC positivo | 10 (43,5%) |
| HbsAg positivo | 2 (8,7%) |
| Tiempo medio desde el diagnóstico del VIH, años (rango) | 12,5 (5-19) |
| Número medio de tratamientos previos | 2,6 |
| Media linfocitos CD4, células/ml | 698±263 |
A tres pacientes se les retiró la nueva pauta de tratamiento por la aparición de un acontecimiento adverso inmediato (primera semana del estudio): uno por intolerancia y dos por rash cutáneo (8,6%). Un paciente presentó fallo virológico a los 6 meses de haber iniciado el nuevo régimen terapéutico, el resto permanecieron con una carga viral plasmática VIH-1 < 50 copias/ml.
Tras 6 meses de tratamiento con la nueva pauta antirretroviral se observaron las siguientes diferencias significativas: disminución del colesterol total (media inicial: 224,6±201,46mg/dl y media final: 202,34±65,7mg/dl; p=0,04), aumento del colesterol HDL (media inicial: 47,52±18,08mg/dl y media final: 56,6±22,8mg/dl; p<0,001), aumento de GGT (media inicial: 83,91±106 UI/ml y media final: 179,21±218,19 UI/ml; p=0,002), aumento en la cifra de hemoglobina (media inicial: 14,49±1,4g/dl y media final: 15,01±1,3g/dl; p=0,018) y reducción del volumen corpuscular medio (media inicial: 108,53±7,1 y media final: 96,1±8,3; p<0,001). Los linfocitos CD4 se mantuvieron estables durante el seguimiento siendo su cifra media a los seis meses de 684±241 células/ml (p=0,903).
Nuestros hallazgos respecto a los lípidos con una media de reducción del colesterol total en 22mg/dl y un aumento en el colesterol HDL de 9mg/dl son consistentes con los resultados de trabajos anteriores6,7. En términos de eficacia no hemos observado cambios significativos en la función inmunológica de los pacientes que completaron el estudio, y a nivel virológico sólo a un paciente se le interrumpió el tratamiento tras detectar un aumento en su carga viral.
A dos pacientes se les retiró NVP por aparición de un exantema cutáneo (8,6%), efecto secundario conocido tras el inicio de NVP. Durante la duración del estudio no ha habido ninguna interrupción del tratamiento por hepatotoxicidad aguda, lo que es congruente con la literatura más reciente; tal como refiere la misma, esto es debido a que los pacientes tenían carga viral menor a 50 copias/ml a la hora de ser incluidos8.
Nuestro estudio tiene limitaciones, la principal es el pequeño tamaño de la muestra con la consecuente falta de potencia para detectar cambios en parámetros específicos. Otro posible sesgo del estudio es el de selección, ya que sólo incluimos a pacientes con supresión viral durante como mínimo un año.
En conclusión, en el presente trabajo NVP combinada con ABC/3TC es un régimen terapéutico bien tolerado y seguro, que demuestra ser una buena alternativa para los pacientes a los que se les retira ZDV en un esquema terapéutico con tres ITIAN.
