Los aislados de Neisseria meningitidis del serogrupo Y son muy poco frecuentes en nuestro medio. Se presenta un caso de bacteriemia y neumonía causada por este microorganismo.
Varón de 17 años, natural de Bolivia con residencia en España desde hace 5 años, que acude a urgencias en Marzo de 2010. Al ingreso presentó cefalea, congestión nasal, rinorrea verdosa y fiebre de hasta 38,8°C de tres días de evolución. En la exploración física el paciente estaba bien orientado, sin signos meníngeos ni lesiones cutáneas. La presión arterial era de 100/66mmHg, no presentaba afectación cardiocirculatoria y la radiografía de torax inicial no mostró nódulos ni consolidaciones. El hemograma de urgencia mostraba 16800 leucocitos/mm3; el 90,3% neutrófilos, 3,5% linfocitos, 0, 2% eosinófilos y 323000 plaquetas/mm3. La PCR era de 3.27mg/L. Como antecedentes personales destacaba haber sido sometido a una amigdalectomia un mes antes del ingreso.
Se realizó una punción lumbar que dio salida a un líquido claro y acelular, con tinción de Gram en la que no se observaban ni células ni bacterias, cuyo cultivo finalmente resultó negativo.
A su llegada a planta, unas horas más tarde, el paciente se encuentra estable, y se procede a la extracción de hemocultivos. El paciente presentaba tos productiva y esputo herrumbroso, objetivándose en una nueva radiografía de tórax una afectación parenquimatosa de tipo alveolar en el lóbulo inferior izquierdo. Por lo que se inició antibioterapia con levofloxacino.
A las 28 horas de incubación, en los hemocultivos se aisló N. meningitidis serogrupo Y, genosubtipo VR1:5-1; VR2: 10-4, sensible a cefotaxima (concentración inhibitoria mínima 0,003mg/l), meropenem, ciprofloxacino, levofloxacino, cloranfenicol y rifampicina.
Tras interrogar a la familia se confirma que el paciente había completado el calendario vacunal de la Comunidad Autónoma de Madrid, incluida la vacuna frente a meningococo C.
Una vez identificado el agente etiológico se cambió el tratamiento a ceftriaxona, 2g/12h, por vía intravenosa, durante 10 días, con evolución clínica y analítica favorable, siendo dado de alta a los 14 días tras su ingreso.
El meningococo es una bacteria gramnegativa de pequeño tamaño, con una morfología característica, y se presenta en forma de diplococos con las caras laterales adyacentes aplanadas. En el género Neisseria sólo aparecen 2 especies patógenas (N. meningitidis y N. gonorrhoeae) y todas ellas tienen como característica común ser oxidasa y catalasa positivas1.
N. meningitidis presenta una serie de antígenos característicos de especie, y algunos de ellos se han utilizado para su tipificación. El polisacárido capsular en concreto, se ha utilizado desde hace ya muchos años, como la principal herramienta para la clasificación serológica de las cepas de meningococo. Basándose en dicho polisacárido, se han definido 13 serogrupos, denominados A, B, C, D, X, Y, Z, 29E, W135, H, I, K y L1.
Clásicamente, sólo los serogrupos A, B y C eran responsables de la casi totalidad de los casos de enfermedad invasiva. Sin embargo, en los últimos años, hemos asistido a un aumento creciente de los serogrupos W135 e Y, que ha afectado a zonas geográficas concretas2–4. Así, en ciudades de Estados Unidos, como Chicago, un tercio de los casos de enfermedad meningocócica están producidos por cepas de serogrupo Y, donde se utiliza en la actualidad la vacuna tetravalente que provee protección contra los serogrupos A, C, Y y W 135. En Europa se ha descrito con menor frecuencia, aunque recientemente están aumentando el número de aislamientos. En una revisión realizada en Escocia durante siete años, recogieron 78 infecciones producidas por N. meningitidis serogrupo Y, 12 de los cuales fueron causantes de enfermedad invasiva por meningococo5. Sin embargo, en España el aislamiento de este serogrupo es excepcional.
La neumonía meningocócica, suele presentarse en forma de casos aislados, considerándose el serogrupo Y el responsable de hasta el 44,2% de los casos descritos en la literatura8. Habitualmente aparece como una neumonía adquirida en la comunidad6,7 cuya patogenia implica la diseminación hematógena o la aspiración del microorganismo seguida de invasión directa del parénquima pulmonar, produciéndose sobre todo en personas con algún factor de riesgo predisponente, en nuestro caso, el paciente había sido sometido a una amigdalectomía un mes antes del ingreso, aunque no fueron tomadas muestras respiratorias al ingreso para descartar dicho microorganismo y el frotis faríngeo obtenido cinco días tras el inicio del tratamiento antibiótico fue negativo. En un estudio de 58 pacientes con neumonía meningocócica adquirida en la comunidad, realizada a lo largo de 25 años, recogió resultados positivos en el 73% de hemocultivos, sin presentarse afectación meníngea en ningún caso. En esta serie murieron 5 de los 58 pacientes8.
Se cree que la vacuna frente al serogrupo C puede producir cambios en la población de meningococos, de forma que serogrupos menos frecuentes como el Y y el W 135 podrían llenar el hueco dejado por el C, aunque el aumento de aislamientos de estos serogrupos es aún poco significativo, y de momento no se ha observado un fenómeno de reemplazamiento del serogrupo C por otros2. También se ha descrito que el N. meningitidis puede intercambiar el material genético responsable de la producción capsular y, por tanto, expresar diferentes polisacáridos capsulares que le permitirían cambiar de un serogrupo a otro2.
Es posible que en el futuro veamos en nuestro medio más casos de enfermedad meningocócica por serogrupos infrecuentes como el Y. Teniendo en cuenta que las vacunas que se utilizan en la actualidad no protegen contra el mismo, será necesario mantener un alto nivel de vigilancia epidemiológica en los próximos años, que avalen o no la necesidad de utilizar otro tipo de vacunas disponibles que aumenten el rango de protección frente a otros serogrupos.
