Sr. Director: Staphylococcus lugdunensis es un estafilococo coagulasa negativa estafilococo coagulasa negativa, pero a diferencia de otras especies de estafilococo coagulasa negativa ha mostrado una especial agresividad como productor de endocarditis aguda y de otras infecciones graves1 siendo fundamental su correcta y precoz identificación por las implicaciones terapéuticas que pueda tener. Resulta por ello esencial realizar una búsqueda microbiológica detallada para evitar la infradeterminación de esta especie, que difiere claramente de otros estafilococo coagulasa negativa2.
Describimos un caso de endocarditis aguda agresiva producida por S. lugdunensis, con aislamiento de este microorganismo en hemocultivos.
Se trata de una mujer de 71 años sin cardiopatía de base, mastectomizada hace 20 años por tumoración de naturaleza no filiada y pancreatitis litiásica colecistectomizada hace 1 año. Prótesis de cadera derecha desde el año 1989 siendo recambiada en dos ocasiones (2 y 7 años más tarde) por aflojamiento de la misma. En el último año se le realizaron dos reintervenciones por idéntico motivo, la última 2 meses antes del ingreso actual, no habiendo datos de infección activa en ningún momento. Acude por síndrome febril más dolor inguinal izquierdo de varios días de evolución con sospecha inicial de artritis séptica que no se confirma. A la semana del ingreso es trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos por desarrollar súbitamente disnea con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico. Exploraciones complementarias: Hb de 12 g% con valores corpusculares normales, plaquetas 399.000/mm3, leucocitos 12.000/mm3 con 81% neutrofilos, VSG 61 mm 1ª hora, creatinina 2,5 mg/dl. Electrocardiograma normal. Ecocardiografía transtorácica: válvula aórtica con senos de Valsalva desestructurados y engrosados que prolapsan a ventrículo izquierdo, con dos imágenes nodulares de ecogenicidad aumentada, insuficiencia aórtica masiva, y el resto sin alteraciones.
Estudio microbiológico: se realizaron dos hemocultivos (dos botellas aerobias y dos anaerobias) procesados mediante el sistema automático Bactec®-9240 (Becton Dickinson), apareciendo a las 24 h las cuatro botellas con crecimiento positivo. En la tinción de Gram se observaron cocos gram- positivos en racimos, compatibles con morfología de estafilococo. La identificación bioquímica de las colonias crecidas en subcultivos se realizó mediante el sistema WIDER® MIC ID/GP (Soria Melguizo) y fue de un estafilococo coagulasa negativo, cuyas pruebas bioquímicas pirrolidonilarilamidasa positiva (PYR +) y sensibilidad a la novobiocina orientaron hacia determinadas especies de estafilococo coagulasa negativa, entre las que se incluye S. lugdunensis, S. haemolyticus, S. simulans y S. sScheileferi. En este punto la identificación se completó mediante determinación en placa de su resistencia a polimixina y a bacitracina, así como producción de la enzima ornitina descarboxilasa, ODC (en tubo), identificándose como S. lugdunensis con un porcentaje de certeza superior al 99%3. La bacteria resultó sensible a la mayoría de antimicrobianos testados en placas Microtitter®, incluyendo penicilinas semisintéticas como cloxacilina, y otros betalactámicos.
Se realizó tomografía computarizada (TC) craneal por episodios autolimitados de visión borrosa y debilidad proximal en hemicuerpo derecho, visualizándose lesiones múltiples, bilaterales con captación difusa de contraste sugestivos de émbolos sépticos. Se diagnosticó de endocarditis aguda con insuficiencia aórtica masiva y se procedió a realizar sustitución valvular aórtica e implantación de prótesis metálica.
Tras la cirugía fue tratada con antibioterapia por vía intravenosa, inicialmente con vancomicina y gentamicina. La vancomicina fue sustituida días más tarde por cloxacilina 2 g/4 h durante 6 semanas tras confirmar que la bacteria era oxacilina sensible, manteniéndose la gentamicina la primera semana. La evolución fue satisfactoria y las imágenes de la TC habían desaparecido al acabar el tratamiento antibiótico.
S. lugdunensis es un estafilococo coagulasa negativa que puede formar parte de la flora comensal de la piel2,4, especialmente del periné, pero que por su gran virulencia su aislamiento suele considerarse significativo. No se aísla de las secreciones nasales a diferencia de otros estafilococos coagulasa negativa.
Esta bacteria ha sido implicada en una amplia variedad de infecciones, desde algunas más benignas que afectan la piel y tejidos blandos hasta formas más graves como endocarditis, abscesos cerebrales, infecciones de prótesis vasculares, bacteriemias, osteomielitis crónicas y peritonitis2,5. Requiere un estudio detallado para no ser infradiagnosticada por la similitud de sus colonias con S. aureus así como sus propiedades bioquímicas comunes con éste y otros estafilococos, siendo su principal característica diferencial su actividad OCD3,6.
La endocarditis por S. lugdunensis puede producirse sobre válvula protésica o más frecuentemete sobre válvulas nativas6,7, con un curso sintomático agudo similar al producido por S. aureus. Se caracteriza por su especial agresividad con frecuente formación de abscesos anulares, múltiples embolias periféricas y destrucción valvular1,2. Presenta una alta tasa de mortalidad y con frecuencia requiere reemplazamiento valvular5,7 recomendándose la cirugía, principalmente en presencia de disfunción valvular con alteraciones hemodinámicas y/o síntomas de insuficiencia cardíaca8. Los pacientes con cirugía valvular de recambio alcanzan una mayor supervivencia en el tratamiento de la enfermedad5,6,8.
Se ha asociado a procesos malignos1,2,5 y a manipulaciones quirúrgicas sobre todo en zonas próximas al periné (vasectomía2,5,7,8, implantación de prótesis2), a veces con intervalos de separación de hasta meses desde la cirugía a la aparición de la endocarditis, o incluso años en el caso de las neoplasias.
En nuestro medio la mayor parte de las cepas son sensibles a la mayoría de antibióticos probados, inclusive ß-lactámicos como ocurrió con esta cepa. Por el contrario, en cepas americanas se ha encontrado un 30% de resistencia a ß-lactámicos mediante la producción de ß-lactamasas2.
En nuestro paciente existía el antecedente de tumoración mamaria no filiada y sobre todo las intervenciones repetidas sobre la cadera, la última 2 meses antes del cuadro; si bien no puede establecerse relación causal de certeza, sí puede ser interesante como dato epidemiológico.
Otra cuestión de especial interés sería el plantearnos la búsqueda sistemática de émbolos sépticos y aneurismas micóticos en microorganismos de especial virulencia y con tendencia a producir infecciones metastásicas como S. lugdunensis, como ocurrió en este caso en el cual los abscesos del sistema nervioso central cursaron de forma asintomática.
