Sr. Director: Desde que en 1882 Robert Koch consiguió aislar Mycobacterium tuberculosis en suero de sangre de buey y de conejo esterilizado a 58°C y coagulado a 65°C1, los microbiólogos han descrito numerosos medios de cultivo para su aislamiento en muestras clínicas. La mayoría de estos medios están constituidos por componentes enriquecedores a base de glicerina y ácidos grasos, y componentes inhibidores para impedir el desarrollo de la flora acompañante. Sin embargo, las muestras estériles pueden crecer en los medios habituales del laboratorio y constituir un riesgo importante para los que manipulan estos medios, cuando no se sospecha una infección tuberculosa y no se toman las medidas de seguridad adecuadas.
Se trata de un paciente de 69 años que presentaba dolor e inflamación de codo derecho de un mes de evolución. En la exploración se observó tumefacción difusa y caliente con fluctuación en epicóndilo y restricción moderada de la movilidad. En la radiografía existía un estrechamiento del espacio interóseo y osteoporosis yuxtaarticular. Se practicó drenaje quirúrgico y se obtuvo un líquido seropurulento que se remitió al laboratorio para cultivo. Se colocó un drenaje tipo Penrose y se realizaron curas diarias.
El líquido articular se centrifugó a 2.500 rpm durante 15 minutos y el sedimento se sembró en agar columbia, agar chocolate y medio de Thayer Martin modificado. En la extensión y tinción de Gram se observó una intensa reacción inflamatoria pero no se vieron microorganismos. Los cultivos se incubaron en atmósfera de 5% de CO2 y se revisaron a las 24, 48 y 72 horas; posteriormente se sometieron a una incubación prolongada durante tres semanas. En este período, y ante la posibilidad de obtener un crecimiento positivo de Brucella spp., las placas se revisaron cuidadosamente una vez por semana; el día 18 de incubación se observó un crecimiento seco y confluente en agar chocolate y agar columbia, se hizo una tinción de Gram en campana de seguridad y se observaron bacilos grampositivos agrupados en conglomerados. Esta morfología nos hizo sospechar que se podría tratar de una micobacteria, lo que se confirmó con la tinción de Ziehl-Nielsen. El aislamiento se identificó como M. tuberculosis. Antes de iniciar el tratamiento específico, se obtuvo una nueva muestra a través del drenaje de Penrose, en la que se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes en la extensión directa y creció M. tuberculosis en el medio de Löwenstein-Jensen. La evolución clínica del paciente fue buena, aunque persiste una limitación indolora de la movilidad, consistente en un arco de recorrido entre 80 y 120 grados.
La artritis tuberculosa del codo es un cuadro poco frecuente y difícil de distinguir clínicamente de otras artritis sépticas2,3. En los protocolos de procesamiento de líquidos articulares en el laboratorio de microbiología no se incluyen medios específicos para aislamiento de micobacterias4, excepto cuando existe una sospecha clínica de tuberculosis. En el caso que presentamos, el crecimiento se produjo por la incubación prolongada del agar sangre y agar chocolate en atmósfera de 5% de CO2, ya que el líquido articular no se sembró en medios específicos al no existir sospecha de tuberculosis.
Los requerimientos nutritivos de micobacterias son simples5, pero la mayoría de los medios de cultivos descritos para M. tuberculosis están enriquecidos con glicerina y lípidos para mejorar el rendimiento de los mismos e intensificar su lento crecimiento. Entre los medios de cultivo recomendados en los manuales actuales6,7 para aislamiento de M. tuberculosis en muestras clínicas, no figuran ni agar sangre ni agar chocolate, aunque ya en 1915, Bezançon y Griffon recomendaban sangre de conejo con agar para obtener primeros cultivos de lesiones tuberculosas8. En la revisión bibliográfica (MEDLINE), sólo hemos encontrado un caso de aislamiento de M. tuberculosis en agar sangre en una linfoadenitis supraclavicular de un paciente en el que se sospechaba una enfermedad por arañazo de gato9.
Con la presentación de este caso, hemos querido destacar que M. tuberculosis crece en medios de cultivo comunes, como agar sangre y agar chocolate, y alertar de los riesgos que supone la manipulación de estos cultivos sin tomar las medidas de seguridad adecuadas.
