Sr. Director: En una revisión de las endocarditis fúngicas diagnosticadas en los últimos 15 años en nuestro hospital solamente hemos encontrado un caso de endocarditis por Saccharomyces cerevisiae que, por lo infrecuente, nos parece interesante comentar. S. cerevisiae es una levadura que coloniza habitualmente la piel y el tracto gastrointestinal y ha sido descrita en escasas ocasiones como causa de infección visceral profunda, septicemia y/o endocarditis1-5.
En nuestro caso, se trataba de una mujer de 57 años con antecedentes de amigdalitis, reumatismo poliarticular agudo, alergia a la penicilina y doble lesión aórtica de probable origen reumático. Debido a un empeoramiento de su función ventricular se le realizó un cateterismo cardíaco que evidenció hipertensión arterial pulmonar moderada y venocapilar grave con importante elevación de las presiones proto y telediastólica de ventrículo izquierdo e índice cardíaco normal; asimismo, se objetivó una estenosis aórtica valvular calcificada grave e insuficiencia aórtica ligera. Ante estos hallazgos se recomendó corrección quirúrgica, realizada un año después, implantándose una prótesis aórtica de 19 mm y un parche de ampliación de la raíz aórtica. Seis meses después de la intervención ingresó en el hospital por un cuadro de meningitis aguda, tratada con tianfenicol al aislarse en sangre Enterococcus faecalis. A los 9 meses reingresó por un cuadro febril acompañado de un soplo diastólico sobre la válvula protésica; en los hemocultivos volvió a aislarse E. faecalis y el episodio de endocarditis fue tratado con vancomicina y aminoglucósidos durante 6 semanas. Cuatro meses después reingresó, presentando lesiones eritematosas y febrícula; en los hemocultivos realizados se aisló E. faecalis, tratado en esta ocasión con vancomicina y piperacilina; dos meses después de negativizarse los hemocultivos se suspendió el tratamiento parenteral, recibiendo tratamiento ambulatorio con rifampicina durante 6 meses más. Posteriormente volvió a ingresar por febrícula, pero en esta ocasión, en 4 hemocultivos aeróbicos procesados por el sistema Bactec (Becton Dickinson), se aislaron levaduras que, identificadas por auxonograma, pertenecían a la especie S. cerevisiae; mediante difusión en agar resultaron sensibles a anfotericina B, fluorocitosina y a los azoles, y se instauró tratamiento con ketoconazol; en el ecocardiograma se evidenció una insuficiencia mitral ligera y ausencia de regurgitación significativa de la prótesis, no observándose micelios ni vegetaciones. Tres meses después volvió a ingresar por disfunción de la prótesis aórtica debido a endocarditis por S. cerevisiae y fue intervenida quirúrgicamente, observándose un absceso en la raíz aórtica en el que se aisló S. cerevisiae; debido al aspecto normal de la prótesis y a las dificultades técnicas, se decidió no realizar recambio de la misma. A partir de esta intervención tuvo repetidos ingresos por cuadros febriles de larga duración, realizándose 4 hemocultivos seriados en los que se aisló la misma levadura. Los cuadros febriles remitían con altas dosis de ketoconazol y reaparecían al disminuir las mismas. Finalmente, la paciente falleció, 16 meses después del primer episodio de la endocarditis fúngica, por fallo multiorgánico y deterioro del estado general relacionado con la endocarditis y la sepsis. No pudo realizarse necropsia.
En la revisión de la bibliografía realizada sólo hemos encontrado un caso con diagnóstico de certeza4, y otro como posible1 de endocarditis por S. cerevisiae. Estos pacientes habían recibido previamente tratamiento antibiótico durante un período prolongado, y la endocarditis se produjo siempre sobre válvula protésica. La evolución de estos cuadros suele ser mortal y el tratamiento debe combinar el reemplazamiento de la prótesis infectada con altas dosis de antifúngicos, siendo anfotericina B el de elección6. Algunos autores plantean la opción de tratar durante un largo período de tiempo con antifúngicos a aquellos pacientes que no son candidatos a una escisión valvular7. La endocarditis sobre válvula protésica causada por hongos se observa en un 0,1% de las válvulas reemplazadas4. Longman et al8 sugieren utilizar fluconazol como profilaxis en aquellos pacientes a los que se va a implantar una prótesis valvular, pero debido a la baja incidencia, ésta no estaría totalmente justificada. Por el contrario, el tratamiento antifúngico estaría indicado en aquellos pacientes con fungemia transitoria desarrollada tras un reemplazo valvular, ya que se ha demostrado el alto riesgo de desarrollar endocarditis fúngica sobre válvula protésica en pacientes con fungemias transitorias9. La fungemia por S. cerevisiae es muy infrecuente; en un estudio epidemiológico sobre la incidencia de las infecciones fúngicas invasoras en la población general realizado en California y publicado recientemente, de un total de 1.617 pacientes diagnosticados de micosis profunda, en sólo 2 enfermos (0,1%) se aisló S. cerevisiae en sangre5. En nuestro país, Sota et al10 no han recogido ningún episodio de fungemia por S. cerevisiae en el estudio multicéntrico realizado en 34 hospitales; sin embargo, en nuestro hospital, de 217 aislamientos de levaduras en sangre en los últimos cuatro años, dos de ellos correspondieron a este microorganismo.
