Caso clínico
Paciente de 49 años de edad que presentaba una lesión en la mucosa oral de 15 días de evolución, poco dolorosa y ulcerada, con bordes indurados en la proximidad del primer molar inferior derecho. El paciente se encontraba asintomático.
Entre los antecedentes del paciente destacaba, aparte de un consumo moderado de alcohol y tabaco, su residencia en los últimos 21 años en Venezuela en la costa norte y su regreso a nuestro país hacía 3 meses.
La exploración fue normal, salvo la lesión oral referida, dado que no se objetivaron lesiones cutáneas ni adenopatías. Asimismo, la auscultación cardiopulmonar era normal y no había hepatosplenomegalia.
Los datos de laboratorio fueron: 10,4 * 109/l leucocitos, hemoglobina 156 g/l, hematócrito 46%, velocidad de segmentación globular 11 mm en la primera hora, plaquetas 209 * 109/l, colesterol 270 mg/dl, triglicéridos 217 mg/dl, gammaglutamil-transferasa 70 U/l, siendo normales el resto de parámetros del perfil bioquímico y de coagulación.
El paciente permanecía totalmente asintomático y se realizaron los siguientes estudios: la ortopantomografía no objetivó lesiones óseas; en la radiografía de tórax se observaba un infiltrado en el lóbulo superior derecho y otro de menor tamaño en el lóbulo superior izquierdo, con algunas lesiones en el lóbulo inferior izquierdo. Se realizó tomografía computarizada torácica (figs. 1 y 2). La intradermorreacción a la tuberculina era positiva (15 * 20 mm) y las baciloscopias de esputo fueron negativas. La serología de Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella, Legionella, Tularemia, Ricketsias, Borrelia, virus de la inmunodeficiencia humana 1 y 2 y pruebas de laboratorio de enfermedades venéreas fueron negativas. Eran positivas a títulos bajos las concentraciones de inmunoglobulina G para Toxoplasma, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. En la broncoscopia no se observaron alteraciones. En el lavado broncoalveolar, las muestras tomadas para cultivo de bacterias, hongos y micobacterias fueron negativas y no se objetivaron células malignas en el estudio citológico. La biopsia de la lesión oral (fig. 3) fue diagnóstica.
Evolución
En la tomografía computarizada de las figuras 1 y 2 se observó en el tórax una lesión nodular de 2,5 cm en el lóbulo superior derecho, cuatro pequeñas lesiones nodulares (5-8 mm) en el lóbulo superior izquierdo y un nódulo de 1,5 cm con calcio central en el lóbulo inferior derecho. Las estructuras abdominales eran normales.
La histología de la figura 3 pone de manifiesto en los cortes de metenamina de plata una reacción granulomatosa de límites imprecisos con escasas células multinucleadas y se objetivaban microorganismos de aspecto levaduriforme. En el cultivo de la muestra de la biopsia bucal se aisló, en medio de Saboureaud, a los 8 días de incubación, un hongo identificado como Histoplasma capsulatum.
El paciente fue tratado con itraconazol 400 mg/día sin efectos secundarios reseñables. La lesión oral remitió en 4 semanas. El paciente ha permanecido asintomático. Las imágenes de la radiografía de tórax han ido remitiendo en 6 meses, observándose pequeñas calcificaciones en ambos lóbulos superiores. El paciente ha cumplimentado 12 meses con itraconazol.
Comentario
H. capsulatum es un hongo dimórfico que vive en el suelo, su hábitat natural, en fase de micelio y que se convierte a la fase de levadura a la temperatura corporal de los mamíferos. La forma micelial produce las características esporas. Este hongo es endémico de toda América, siendo más prevalente en las zonas rurales, donde abundan los suelos con acumulación de excrementos de aves y otros animales. La aerosolización de las esporas explicaría los casos esporádicos o epidémicos urbanos1-3.
La histoplasmosis pulmonar aguda comienza con la inhalación de las esporas, que son fagocitadas por los macrófagos en los alvéolos pulmonares. Las acumulaciones de macrófagos infectados producen infiltrados pulmonares y, por otra parte, pueden alcanzar los ganglios mediastínicos y otros órganos linfoides, como el hígado y el bazo. Hay dos factores que influyen en la forma de presentación y evolución de la enfermedad. Por una parte, el grado de exposición, teniendo en cuenta que estas infecciones son asintomáticas en el 95% de los casos de baja exposición; en cambio, tras una intensa exposición se producirá una enfermedad sintomática tras un breve período de 3-5 días de incubación. El segundo factor es el estado inmunitario de los pacientes, dado que se ha observado que los pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con sida, desarrollarán una infección diseminada en un 95% de los casos1,2.
La mayoría de los pacientes con histoplasmosis aguda presentan una sintomatología leve y autolimitada, generalmente se encuentran asintomáticos y no solicitan una consulta médica. Los pacientes sintomáticos presentan un cuadro seudogripal o una infección respiratoria aguda con fiebre, tos no productiva y más raramente disnea. En ocasiones presentan un eritema nudoso con artralgias/artritis, y se han descrito complicaciones como pericarditis, pleuritis y complicaciones esofágicas relacionadas con la proximidad de los ganglios mediastínicos afectados2,4.
La persistencia y propagación de la infección en el sistema macrófago-monocito produce la histoplasmosis progresiva diseminada, que se presenta en niños, ancianos y en pacientes inmunodeprimidos, de forma que el mayor número de casos de los últimos años se observa en pacientes con sida. También se puede presentar en individuos sanos2. Su forma de presentación puede ser aguda, subaguda y crónica, en relación con el grado de exposición y de infección de los macrófagos4. La forma aguda cursa con fiebre, afectación pulmonar, pancitopenia y hepatoesplenomegalia, se produce en niños y pacientes con sida, y puede tener un curso fulminante con coagulación intravascular diseminada, fallo multiorgánico y muerte. La presentación crónica es más frecuente en adultos y puede durar hasta 10 años, con síntomas leves, crónicos e intermitentes. Hay una pérdida gradual de peso y astenia; en cambio, la fiebre es poco frecuente. Las lesiones focales son características de las formas leves de esta enfermedad, aunque se han descrito meningitis, endocarditis y enfermedad de Addison. Las úlceras orofaríngeas son frecuentes y además ofrecen, como en el caso de nuestro paciente, la posibilidad de realizar una biopsia diagnóstica1,4,5.
En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica se puede desarrollar una histoplasmosis pulmonar crónica, que produce una destrucción del parénquima pulmonar y una insuficiencia respiratoria progresiva6. Esta forma de presentación comparte muchas similitudes con la reactivación de la tuberculosis. En nuestro paciente, las pruebas diagnósticas y la evolución descartan esta posibilidad.
El diagnóstico precisa un índice de sospecha después de un buen interrogatorio epidemiológico, teniendo en cuenta que las manifestaciones clínicas son inespecíficas. El diagnóstico etiológico se puede establecer mediante cultivo en el 85% de los pacientes con formas diseminadas y los de mayor rentabilidad son: médula ósea (75%), hemocultivos (50-70%), muestras respiratorias (70%), orina (40%) y líquido cefalorraquídeo (50%), y los cultivos de las biopsias de boca, piel, gastrointestinales, ganglionares y hepáticas son positivos en el 25%1,2. Wheat desarrolló una técnica de detección de un antígeno glucoproteico que está disponible solamente en laboratorios de referencia7. En los casos diseminados es positivo en un 90% en la orina y en un 75% en sangre. El diagnóstico serológico permite el diagnóstico en el 90% de los pacientes con enfermedad sintomática. La fijación del complemento es más sensible que la inmunodifusión. Se debe tener en cuenta un período ventana de al menos 6 semanas y la posibilidad de falsos negativos en los pacientes inmunodeprimidos2.
En la mayoría de pacientes con histoplasmosis es innecesario el tratamiento. En las formas pulmonares sólo se recomienda en caso de presentar disnea o de persistir los síntomas después de 2-4 semanas de observación. Las formas diseminadas tienen una mortalidad del 85%, que disminuye a menos del 25% con el tratamiento. La anfotericina B es el tratamiento de elección, con lo que, en general, se obtiene una respuesta en una semana en el 80% de los pacientes y las recidivas se calculan en un 10-20%1,2. El tratamiento con itraconazol es efectivo para las formas diseminadas no severas. Su efectividad alcanza un 85-100% de los casos referidos, en estudios no comparativos. También ha demostrado su eficacia en pacientes con sida. La duración del tratamiento con itraconazol deberá ser al menos de 12 meses en las formas diseminadas y superior en las formas crónicas1,2,8.
La histoplasmosis es una enfermedad rara en nuestro país, y para su diagnóstico se precisa un alto índice de sospecha y una estrecha colaboración con el laboratorio de microbiología.
