Caso clínico
Mujer de 61 años, diabética, que había sido tratada dos meses antes con cloxacilina, por artritis séptica de rodilla producida por Staphylococcus aureus sensible a meticilina.
En las 2 semanas previas a su ingreso, la enferma había notado malestar, disfagia para sólidos, disfonía y tos no productiva. El día de su hospitalización presentó hemoptisis en cantidad moderada. En el examen físico, la paciente mostraba sensación de gravedad, tenía una temperatura de 38,5 °C y una frecuencia cardíaca de 100 lat/min. No hubo otros hallazgos en la exploración.
La hemoglobina fue de 10 g/dl, los leucocitos 9.300 (neutrófilos 68%, linfocitos 23% y cayados 9%), y las plaquetas 357.000/ µ l. La glucosa fue 137 mg/dl y el fibrinógeno 530 mg/dl. El tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada fueron normales. Una radiografía posteroanterior de tórax (fig. 1) puso de manifiesto una masa situada en el compartimento mediastínico superior que desplazaba la tráquea a la derecha y comprimía el lóbulo superior del pulmón izquierdo.
Evolución
Se realizó tomografía computarizada torácica, observándose un aneurisma sacular de 8 cm en el cayado aórtico que hacía protrusión en la tráquea, esófago y pulmón izquierdo (fig. 2). Un ecocardiograma transtorácico no reveló alteraciones en las cavidades cardíacas ni en las estructuras valvulares. En la aortografía se observó una dilatación aneurismática voluminosa de localización superior y posterior en el cayado aórtico (fig. 3).
La enferma recibió antibióticos y fue intervenida de urgencia, encontrándose en el acto quirúrgico un aneurisma que asentaba en el cayado con afectación de las arterias subclavia izquierda y vertebral del mismo lado. Se realizó amputación de la arteria subclavia izquierda, sutura de la arteria vertebral e incisión del aneurisma aórtico e implantación de un injerto de Goretex. En el tejido aórtico se aisló S. aureus sensible a meticilina. La paciente falleció de shock hemorrágico en el día décimo del postoperatorio.
Comentario
El término «aneurisma micótico» es sinónimo de aneurismas arteriales de etiología infecciosa, exceptuando la aortitis sifilítica, con independencia del microorganismo causal1. Representa una complicación inusual de la bacteriemia1,2. La localización más frecuente de los aneurismas micóticos es la aorta abdominal, por infección secundaria de aneurismas preexistentes arterioscleróticos, y en los senos de Valsalva y aorta proximal durante el curso de endocarditis infecciosa. Otras localizaciones son excepcionales, en particular en el cayado aórtico3.
En la actualidad, los microorganismos que se aíslan con mayor frecuencia de los aneurismas micóticos son Staphylococcus, Streptococcus y Salmonella spp. como consecuencia del descenso de la prevalencia de endocarditis infecciosa3.
El tratamiento de los aneurismas micóticos es esencialmente quirúrgico, ya que el tratamiento antibiótico puede controlar los síntomas de infección pero no previene su rotura. Hay dos opciones quirúrgicas diferentes para el tratamiento de los aneurismas infecciosos: la reconstrucción extraanatómica y la reconstrucción in situ de la arteria, una vez escindido el aneurisma y los tejidos infectados circundantes2. El principio de la reconstrucción extraanatómica es evitar procedimientos de bypass en una zona contaminada por el riesgo de infección del injerto arterial. Sin embargo, por razones obvias, esta técnica no es factible si el aneurisma, como en nuestro caso, se sitúa en el cayado de la aorta. En estos casos, la única alternativa de que dispone el cirujano es la colocación in situ del injerto. Se ha sugerido que los injertos homólogos de aorta torácica descendente criopreservados de donantes pueden reducir las complicaciones infecciosas postoperatorias y mejorar la supervivencia de estos pacientes3. Sin embargo, cuando se diagnostican, los aneurismas micóticos suelen encontrarse rotos, precisando el enfermo intervención quirúrgica urgente, lo que imposibilita en la mayoría de los casos tener acceso a un banco de tejidos para la implantación de un injerto homólogo.
La duración óptima del tratamiento antibiótico no está claramente establecida. En los casos de reconstrucción in situ con injerto homólogo podemos asumir que la situación es análoga al reemplazamiento valvular aórtico en casos de endocarditis infecciosa, y seguir las recomendaciones vigentes para la endocarditis. Entre 4 y 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso pueden ser suficientes3. Por el contrario, en los casos en que se utiliza material protésico, Chan et al4 recomiendan tratamiento antibiótico permanente, ya que es posible la recurrencia tardía de la infección.
