El Streptococcus bovis es un coco grampositivo que produce bacteriemias y endocarditis en adultos, y es el causante del 6% de las endocarditis estreptocócicas en EE. UU.1. No es raro que cuando causa endocarditis participen varias válvulas, pero la afectación de todas ellas es excepcional.
Se presenta el caso de un paciente con endocarditis infecciosa por S. bovis y afectación de las 4 válvulas cardíacas naturales.
Se trata de un varón de 70 años de edad con antecedentes personales de hepatopatía crónica por etilismo hasta 2 años antes y cólicos nefríticos izquierdos, sin historia previa de afectación cardíaca ni antecedentes de drogadicción i.v.
Ingresa en el hospital en julio de 2007 con una historia de 2 meses de evolución de episodios intermitentes de fiebre (hasta 38°C), astenia y pérdida de 8kg de peso en los últimos 3 meses. Los análisis (bioquímica, hemograma y coagulación) son normales, con el único hallazgo de microhematuria.
Se inicia estudio ambulatorio del síndrome constitucional con realización de TC toracoabdominopélvica, gastrocopia y broncoscopia, que fueron normales. Una colonoscopia demuestra 6 pólipos en sigma y colon descendente, que se extirpan con resultado anatomopatológico de adenomas hiperplásicos y un adenoma tubular.
El paciente persiste con astenia y febrícula intermitente, por lo que ingresa en el Servicio de Medicina Interna un mes más tarde. En los análisis se observa hiponatremia (129,4mEq/l), hemoglobina (11,1g/dl), proteína C reactiva (77,21mg/dl) y velocidad de sedimentación globular (VSG) de 43mm/h. En la radiología simple de tórax se observa un pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Se realizan urocultivos, con resultados negativos, y broncoaspirado (BAS) con baciloscopia y cultivo para micobacterias negativos. Tres hemocultivos resultan positivos para S. bovis, sensible a penicilina G (CMI=0,06mg/l), amoxicilina, cefalosporinas, gentamicina (concentración inhibitoria mínima [CMI] <500mg/l), eritromicina, clindamicina y vancomicina.
Se realiza ecocardiograma transtorácico en el que se observan verrugas en válvula aórtica con insuficiencia grave. Se inicia tratamiento con ceftriaxona (2g/d i.v.) y gentamicina (240mg/d i.v.).
Durante su estancia, el paciente presenta dolor torácico y abdominal, por lo que se realiza TC que confirma la presencia de fenómenos embólicos en los pulmones y el bazo. Se repite el ecocardiograma, esta vez transesofágico, con el hallazgo de vegetaciones en las válvulas mitral, aórtica, tricuspídea y pulmonar e insuficiencias aórtica, mitral y tricuspídea moderada. Los hemocultivos se habían negativizado. Se aprecian anemia microcítica, VSG de 72mm/h, proteína C reactiva de 18,02mg/dl y procalcitonina<0,5ng/ml.
Se realiza intervención quirúrgica (día+34 de tratamiento antibiótico) con colocación de prótesis aórtica y mitral (mecánicas) y anuloplastia tricuspídea con colocación de anillo protésico. Tras la intervención (cultivo de válvulas negativo) sigue tratamiento antibiótico con ceftriaxona (2g/día i.v.) y se sustituye la gentamicina por rifampicina (600mg/día v.o.), que se mantienen durante 35 días. Con posterioridad, se realiza un nuevo ecocardiograma de control, informado como prótesis aórtica y mitral normofuncionantes, anillo tricúspide protésico con insuficiencia leve (presión sistólica arteria pulmonar [PSAP] de 45mmHg), verruga endocárdica en válvula pulmonar sin alteración hemodinámica e hipoquinesia septal del ventrículo izquierdo con función conservada (FE del 65%).
El paciente permanece asintomático y se le da el alta. Un año después está vivo, con NYHA funcional clase i. Se le han hecho colonoscopias de control y continúa en seguimiento de su enfermedad colónica. En la última ecocardiografía (mes+9 tras intervención) presentaba una pequeña zona engrosada en la válvula pulmonar con insuficiencia leve sin estenosis.
La endocarditis infecciosa continúa representando un importante problema médico, a pesar de los avances tanto en medios diagnósticos como terapéuticos. Según algunas series, en los últimos años se ha observado un aumento de los casos de endocarditis por S. bovis. Este aumento parece tener ciertas peculiaridades geográficas al ser más notable en los países del sur de Europa1. La endocarditis por S. bovis tiene otras particularidades, como su propensión a producir vegetaciones más grandes y a afectar simultáneamente varias válvulas2–4, como en este caso, donde se afectaron las 4; a pesar de esto, la evolución suele ser buena. En la búsqueda realizada (utilizando los términos “Streptococcus bovis”, “endocarditis”, “polivalvular”, “multivalve”) en las bases de datos PubMed, Cochrane, Trip database y Medline, sólo hemos encontrado un caso de endocarditis por S. bovis con afectación de las 4 válvulas5.
Otra particularidad es su frecuente asociación con tumores en el colon (hasta en un 16–32% de los pacientes en que se realiza seguimiento)6. Se considera a los pacientes con bacteriemia/endocarditis por S. bovis de alto riesgo de presentar neoplasias de colon, por lo que se recomienda su estudio y posterior seguimiento. Otras asociaciones conocidas con este tipo de endocarditis son la presencia de cáncer de esófago y estómago, el adenocarcinoma pancreático, la enfermedad hepática3, la edad avanzada1–4 y la alta frecuencia de fenómenos embólicos1–3; alguna de estas circunstancias cumplía también el paciente presentado.
Se trata, por tanto, de un caso de endocarditis infecciosa por S. bovis en un paciente de 70 años, con afectación de las 4 válvulas cardíacas nativas, hecho muy infrecuente, con muy buena evolución y asociado a pólipos de colon.
