La infección por Clostridium difficile (C. difficile) ribotipo 027 se ha asociado con la enfermedad recurrente1, especialmente en pacientes con edad avanzada2. En España se han descrito 6 casos de infección por C. difficile ribotipo 027, aunque solo 2 son autóctonos y ninguno está asociado con infección recurrente3,4. Presentamos el primer caso clínico autóctono de infección recurrente por C. difficile ribotipo 027.
Varón de 75 años que acude a urgencias por tos seca de 20 días de evolución y disnea a moderados esfuerzos, sin otra sintomatología asociada. En la exploración se encuentra afebril, y la auscultación pulmonar revela crepitantes finos basales. Se prescribe tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico 875/125mg/8h durante un periodo de 10 días. Tras 2 semanas, el paciente consulta de nuevo por persistencia de la tos asociada a expectoración verdosa y aumento progresivo de la disnea, por lo que es hospitalizado y, ante la persistencia de un síndrome diarreico desde su ingreso, se solicita la determinación de la toxina de C. difficile en heces.
La detección de la toxina de C. difficile se realizó siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica5 (SEIMC) mediante la técnica inmunocromatográfica (C. DIFF QUIK CHEK®, Alere), que permite tanto la detección de las toxinas A y B, como la enzima glutamato deshidrogenasa (GDH). El resultado positivo de ambas determinaciones confirmó el diagnóstico de infección por C. difficile. Se inició tratamiento antibiótico con vancomicina oral (250mg/6h) durante 10 días, tras el cual el número de deposiciones se redujo a 2-4 al día, blandas y sin llegar a alcanzar una consistencia normal. Varios días después el paciente es dado de alta diagnosticado de fibrosis pulmonar idiopática y de diarrea por C. difficile asociada a antibioterapia.
Un mes y medio más tarde consulta de nuevo en el servicio de urgencias por reaparición de síndrome diarreico de heces líquidas con 8 deposiciones al día. Se vuelve a solicitar la determinación de toxina de C. difficile en heces, siendo positiva la inmunocromatografía para la GDH, pero negativa para las toxinas A y B. Ante este resultado, y siguiendo el algoritmo diagnóstico del servicio de microbiología, se realiza una técnica de PCR a tiempo real (Xpert®C. difficile, Cepheid) para la detección de los genes que codifican para la toxina B (tcdB) y la delección en el gen tcdC (ribotipo 027), resultando positiva para C. difficile toxigénico ribotipo 027. Se procedió al cultivo de las heces en medio chromID® C. difficile (chromID® CD, bioMeriéux, France), un medio cromogénico y selectivo para C. difficile. En los aislados identificados por MALDI-TOF como C. difficile, se realizó nuevamente la PCR confirmando el resultado de C. difficile toxigénico ribotipo 027.
Aunque las técnicas de referencia son el estudio de la citotoxicidad celular y el cultivo toxigénico, en la mayoría de los laboratorios se emplean de forma rutinaria, por su rapidez, las técnicas rápidas de detección de antígenos y/o toxinas, mientras que como segunda línea diagnóstica se realizan las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.
Existen diferencias entre los métodos diagnósticos utilizados, la PCR en tiempo real tiene varias ventajas frente a la inmunocromatografía: mayor sensibilidad (76,6 frente al 53,8%, respectivamente)6, ser una técnica automatizada, fácil de usar y permitir además la detección del ribotipo 027. Sin embargo, también presenta limitaciones como su mayor coste económico y que al detectar el gen tcdB, y no detectar directamente la toxina, solo debiera usarse en pacientes con síntomas clínicos compatibles con la infección por C. difficile.
En conclusión, dada la mayor gravedad, transmisibilidad y posibilidad de recurrencia de C. difficile ribotipo 027, sería recomendable realizar la detección molecular a cualquier muestra de heces con resultado positivo para la GDH independientemente del resultado de la detección directa de toxinas, tal y como recomienda la SEIMC5, ya que esta última técnica no es capaz de discernir entre los distintos ribotipos. Sin embargo, una aproximación más práctica, avalada por el escaso número de infecciones en España por C. difficile ribotipo 027, sería utilizar esta técnica en los casos con una elevada sospecha de brote, así como en pacientes en los que exista sospecha de recurrencia y/o fracaso del tratamiento con vancomicina.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
